Sentencia T-590/99

 

INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y medicamentos de alto costo

 

DERECHO A LA VIDA-Práctica de cirugía del corazón por EPS sin cumplir periodo mínimo de cotización en persona de escasos recursos

 

SUBCUENTA DEL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reclamo por sobrecostos de tratamiento excluido del POS

 

 

Reiteración de Jurisprudencia

 

 

Referencia: Expediente T-209500

 

Acción de tutela instaurada por Alfredo Pineda Torres contra la Caja Nacional de Previsión.

 

Magistrado ponente:

Dr. CARLOS GAVIRIA DÍAZ

 

Santafé de Bogotá, D.C., diecisiete (17) de agosto de mil novecientos noventa y nueve (1999).

 

La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Eduardo Cifuentes Muñoz, Carlos Gaviria Díaz y José Gregorio Hernández Galindo, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente

 

SENTENCIA

 

En el proceso de revisión del fallo adoptado por el Juzgado Doce Penal Municipal de Cali dentro de la acción de tutela instaurada por el señor Alfredo Pineda Torres contra la Caja Nacional de Previsión.

 

I.                  ANTECEDENTES

 

1.     Hechos

 

Señala el señor Alfredo Pineda Torres en su demanda, que desde hace cuatro años él y su familia, cotizan a la Caja Nacional de Previsión. Solicita que por vía de tutela se ordene la operación de corazón que requiere su esposa, la cual le ha sido negada, primero por no cumplir con el lleno de todos los requisitos, luego porque la Gobernación del Valle estaba en mora con los pagos, y finalmente porque no había presupuesto para la operación.

 

La entidad demandada, a través de su asesora jurídica agregó, que el señor Alfredo Pineda Torres, inicialmente presentó solicitud para afiliar como sus beneficiarios a su esposa y a sus cuatro hijos. El formulario de afiliación le fue devuelto, por no tener todos los datos requeridos, y no fue subsanado en su momento por el interesado. Solo hasta febrero 11 de 1999 volvió a presentar el formulario debidamente gestionado para el trámite de afiliación de su señora y sus hijos. Lo anterior indica, que la señora Teresa de Jesús Garzón Ortíz, sólo es beneficiaria de la E.P.S. Cajanal desde el 11 de febrero de 1999 y no tiene las 52 semanas mínimas cotizadas que exige la ley para tener derecho al 100 % de la cirugía que requiere.

 

2.     Sentencia objeto de revisión.

 

Reconoce la sentencia de instancia que la operación quirúrgica que requiere la señora Teresa de Jesús Garzón, es de suma importancia para que se alargue su existencia, pero niega la tutela al considerar que no ha cotizado el número de semanas necesarias que exige la ley para lograr una cobertura total de su operación y en ello la entidad demandada tiene razón.

 

 

I.                  CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

 

La presente tutela fue presentada por Alfredo Pineda Torres, actuando como agente oficioso de su esposa Teresa de Jesús Garzón Ortíz. Aunque aparentemente no existía legitimación para actuar, puesto que no se manifestaron las razones por las cuales la afectada no estaba en condiciones de promover su propia defensa, existió ratificación de lo actuado por el agente oficioso y se superó dicho requisito de legitimación dentro del proceso. Así, el demandante, en representación de su esposa, quien requiere de una operación de corazón , y no cuenta con los períodos mínimos de cotización ni con recursos para sufragar el porcentaje que por ley le corresponde, solicita al juez de tutela amparar los derechos a la vida y a la salud, mediante una orden a la entidad acusada, para que se realice la intervención quirúrgica.

 

La decisión  de instancia será revocada porque es contraria a la jurisprudencia constitucional sentada por esta Corporación sobre la materia, en el sentido de que, cuando se demuestran las siguientes circunstancias dentro del proceso, procede la tutela de los derechos ahora invocados: 1) que la falta del procedimiento señalado al paciente, amenace o vulnere sus derechos fundamentales a la vida y a la integridad física; 2) que el procedimiento no tenga sustituto no sometido a un mínimo de semanas de cotización y que proceda en cualquier tiempo; 3) que el paciente realmente no pueda sufragar el costo de la parte del tratamiento que según la reglamentación legal le corresponde y, finalmente, 4) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por “un médico adscrito a la empresa promotora de salud a la cual se halle afiliado el demandante"[1].

 

La operación de corazón abierto que requiere la demandante es necesaria para que recupere su salud, pues actualmente tiene serias dificultades para vivir. Entonces, si esa normalidad forma parte de su derecho a una vida en condiciones dignas, está demostrada la presencia de la primera condición. El cumplimiento de la segunda y de la cuarta condiciones jamás ha sido discutido dentro del proceso, pues según se advierte en los datos que constan en el expediente, ningún otro tratamiento produce los resultados de la cirugía de intercomunicación auricular y fue un cardiólogo de la Fundación Valle de Lilí, institución hospitalaria con quien Cajanal tiene contratados los servicios médicos, quien se la ordenó a la demandante.

 

La incapacidad económica del actor para cubrir la parte de la cirugía que le corresponde según la ley, también esta suficientemente demostrada, ya que el señor Alfredo Pineda es mensajero de la Gobernación del Valle, su esposa es vendedera de postas de pescado y tienen 4 niños para mantener, lo que indica que carecen de la solvencia económica suficiente para atender la suma que significaría el pago de la operación atendiendo a las semanas realmente cotizadas al sistema.

 

Como en innumerables ocasiones lo ha dispuesto esta Corporación[2], debe inaplicarse la disposición legal citada para dar prevalencia al derecho contenido en el artículo 11 de la Constitución Política, de acuerdo con el artículo 4 del mismo estatuto, pues si se cierra a la demandante la única forma de mejorar su salud, puede conducírsele a un agravamiento de su estado  y a que su vida se torne indigna, lo cual es contrario, además, al artículo 46 de la Constitución Política. De manera que se ordenará a la E.P.S. demandada que autorice la cirugía recomendada a la demandante, según la prescripción médica correspondiente y sin exigirle porcentaje de  compensación alguno.

 

Cajanal. E.P.S. podrá repetir en contra del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad Social en Salud, el valor de la cirugía que, según la reglamentación legal inaplicada, correspondería al demandante.

 

 

 

II.               DECISIÓN

 

En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

 

RESUELVE:

 

Primero. REVOCAR por las razones señaladas en la presente sentencia, el fallo proferido por el Juzgado Doce Penal Municipal de Cali el 22 de febrero de 1999 e inaplicar el artículo 61 del decreto 806 de 1998, según lo expuesto en esta providencia.

 

Segundo. TUTELAR los derechos constitucionales a la salud, y a la seguridad social que le asisten a la señora Teresa de Jesús Garzón Ortíz, en conexión con su derecho fundamental a la vida, y ordenar a Cajanal E.P.S. que dentro de los diez (10) días calendario siguientes a la notificación de esta sentencia, tome las medidas necesarias para que  se le practique a la señora Garzón Ortíz la operación de corazón autorizada por el doctor Luis Felipe Rivas Patiño.

 

Tercero. SEÑALAR que a la entidad demandada le asiste el derecho de reclamar en contra de la subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y garantía del sistema de seguridad social en salud (FOSYGA) lo que gaste en cumplimiento de la orden emitida en el numeral segundo.

 

Cuarto. LÍBRENSE por Secretaria General, las comunicaciones a que se refiere el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.

 

Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

 

 

 

 

CARLOS GAVIRIA DÍAZ

Magistrado ponente

 

 

 

 

JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ GALINDO

Magistrado

 

 

 

 

 

 

EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ

Magistrado

 

 

 

 

MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO

Secretaria General

Salvamento de voto a la Sentencia T-590/99

 

SISTEMA PUBLICO DE SALUD-Afiliado que no cumple periodo mínimo de cotización sin capacidad de pago para enfermedad de alto costo (Salvamento de voto)

 

 

Referencia: Expediente T-209500

 

Acción de tutela instaurada por Alfredo Pineda Torres contra la Caja Nacional de Previsión.

 

Magistrado Ponente: 

Dr. CARLOS GAVIRIA DÍAZ.

 

Con el acostumbrado respeto, me permito presentar las razones por las cuales me aparto de la decisión de la referencia.  La mayoría considera que se debe inaplicar el artículo 61 del Decreto 806 de 1998, por cuanto en el caso concreto éste conduce a la violación del derecho a la vida.  Tal como lo manifesté en el salvamento de voto relativo a la sentencia T-535/99, considero que las razones que justificaban que la Corte, con anterioridad a la expedición del Decreto 806 de 1998, no diera aplicación a las normas sobre períodos mínimos de cotización resultan ahora insostenibles.

 

En el mencionado salvamento de voto sostuve:

 

" Esta situación ha cambiado drásticamente, ya que el legislador ha modificado las condiciones para el ejercicio y goce del derecho a la salud, pues el artículo 61 del Decreto 806/98 (que derogó expresamente el Decreto 1938 de 1994) dispone:

 

"Artículo 61. Períodos mínimos de cotización. Los períodos mínimos de cotización al Sistema para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo son:

 

Grupo 1. Un máximo de cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año.

 

Grupo 2. Un máximo de cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos-Mapipos, como del grupo ocho (8) o superiores. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año.

 

Parágrafo. Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo.

 

Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiados, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes."

 

De acuerdo a lo establecido en el último inciso, si la persona carece de recursos suficientes para cubrir el porcentaje que le fije la EPS y, así, ser atendida dentro del sistema de seguridad social en salud, tiene derecho a acudir y obtener la prestación requerida del sistema público de salud. En estos términos, resulta claro que el Legislador ha previsto la manera para que, en ninguna circunstancia, la persona se vea desprovista de atención médica. Por lo mismo, considero que no resulta conforme a la jurisprudencia de la Corporación, y en particular a la Sentencia SU-111/97, desaplicar la disposición, so pretexto de que ella viola el mínimo vital de la persona."

 

En el presente proceso se observa que el demandante podía acudir a otras instancias para solicitar la realización de la operación solicitada.

 

Por otra parte, la mayoría asume que el demandante carece de suficientes recursos para atender el costo de la operación requerida por su esposa, apoyándose en un mero juicio de valor sobre la actividad económica realizada por el demandante y su esposa. La incapacidad económica tiene que acreditarse teniendo en cuenta el ingreso real y los costos a cubrir.

 

Fecha ut supra,

 

 

EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ

Magistrado