Sentencia T-689/99

 

EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relación contractual

 

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa, expresa y taxativamente

 

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Excepción a cobertura no puede plantearse de manera general

 

EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Examen de ingreso completo, riguroso y previo a la vinculación del usuario

 

DERECHO A LA VIDA-Tratamiento de aneurisma cerebral por medicina prepagada/EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Tratamiento de aneurisma cerebral catalogado como preexistencia

 

MEDIO DE DEFENSA JUDICIAL-Reembolso de dineros por asunción de costos médicos

 

 

Reiteración de Jurisprudencia

 

Referencia: Expediente T-222181. Acción de tutela instaurada por Blanca Lucía Tamayo de Toll contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.

 

Magistrado Ponente:

Dr. CARLOS GAVIRIA DÍAZ.

 

Santafé de Bogotá D.C. quince (15) de septiembre de mil novecientos noventa y nueve (1999).

 

La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Carlos Gaviria Díaz, José Gregorio Hernández Galindo y Alvaro Tafur Galvis, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente

 

SENTENCIA

 

en el proceso de revisión del fallo adoptado por la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, dentro de la acción de tutela instaurada por Blanca Lucía Tamayo de Toll contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.

 

I.  ANTECEDENTES.

 

1. Hechos.

 

El apoderado de la demandante afirma que ella fue aceptada por Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. como beneficiaria del Plan Oro contratado entre ésta y la hija de aquélla, desde el primero de febrero de 1999. Agrega que el día 22 del mismo mes y año, su poderdante ingresó de urgencia a la Clínica de las Américas de la ciudad de Medellín, por haber sufrido un aneurisma cerebral. Allí le prestaron toda la atención necesaria y los médicos tratantes recomendaron la práctica de una cirugía con carácter urgente, cuya cobertura fue solicitada a la entidad demandada y quien se negó a asumir el costo de la misma, con el argumento de que el aneurisma cerebral ya existía cuando la demandante empezó a ser cobijada por el Plan Oro y que, de conformidad con la cláusula sexta del contrato, quedaba excluida del objeto contratado por ser una preexistencia.

 

Por esta razón, los familiares de la enferma tuvieron que "juntar de sus ahorros" y asumir por cuenta propia el costo de la operación, no obstante que, dice el actor, al momento de aceptarla como beneficiaria del contrato jamás se excluyó de manera expresa la enfermedad que la aqueja, sino que, el 22 de febrero de 1999, Coomeva S.A. dirigió una comunicación a la hija de la demandante, titular del contrato, en el sentido de aceptar como beneficiaria a su madre, pero con exclusión de las siguientes enfermedades por considerarlas preexistentes al 1 de febrero de 1999: tabique nasal desviado, cirugía de hernia núcleo pulposo bulbar y aneurismas cerebrales. El apoderado sostiene que dichas exclusiones no fueron producto de un examen practicado a la demandante, sino que solamente buscan eludir la responsabilidad que en este caso debe asumir Coomeva S.A.

 

Finalmente, dice el actor que los médicos a cargo del tratamiento le sugirieron una nueva operación para evitar una segunda hemorragia subaracnoidea y que esta vez sus familiares no están dispuestos a cubrir, pues no tienen con qué hacerlo. Además, solicita el reintegro de los gastos hechos por ellos para que se efectuara la primera cirugía, dado que no se encontraban legalmente obligados a asumirlos.

 

2. Decisiones objeto de revisión.

 

El Juzgado 22 Penal del Circuito y la Sala Penal del Tribunal Superior de Medellín coincidieron en la improcedencia del amparo constitucional en esta oportunidad, por considerar que la acción de tutela no es la vía adecuada para discutir la cobertura de un contrato privado como es el de medicina prepagada, por más urgente que sea la operación objeto de discusión.

 

II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE.

 

1. Competencia.

 

Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar las decisiones reseñadas, de conformidad con los artículos 86 y 241-9° de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del decreto 2591 de 1991.

 

2. El asunto.

 

Reiterar la jurisprudencia de esta Corporación en relación con los servicios que deben prestar las compañías de medicina prepagada, de acuerdo con los contratos celebrados para el efecto y, específicamente, en cuanto atañe a la manera de estipular en ellos las exenciones por concepto de preexistencias y enfermedades congénitas.

 

3. La relación entre la compañía de medicina prepagada y los usuarios.

 

En decisiones anteriores, esta Corporación determinó, reiterando una vez más los criterios establecidos por la jurisprudencia constitucional sobre la materia, lo siguiente:

 

“Sin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio público, nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos particulares es de carácter contractual, lo cual supone que a él le son aplicables las normas pertinentes de los códigos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe[1]. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan.

 

Así, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla anteriormente señalada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relación con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias [2].

 

Las condiciones de expresión y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma genérica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compañía de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le está obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convención, las dolencias físicas del usuario que no asumirá. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen médico previo a la celebración del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por él con exámenes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extraños a la compañía, en caso de duda o desacuerdo.

 

De esta forma, la compañía que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecución del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traduciría en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convención y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal razón la vinculan. Más si se tiene en cuenta que frente a las compañías de medicina prepagada, los usuarios son débiles y están en cierto grado de indefensión, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestación de tales servicios, tienen la facultad y el personal idóneo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no congénita, o si se tenía antes de contratar o se adquirió durante la ejecución del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por sí mismas la obligación de claridad, expresión y taxatividad de las exclusiones.

 

En conclusión, las compañías de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de todas las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato” [3].

 

4. El caso concreto.

 

La sociedad demandada omitió del todo los anteriores parámetros para fijar las exclusiones a la cobertura del contrato en este caso, pues es preciso tener en cuenta que ellas deben resultar de un examen riguroso practicado a la persona que va a ser beneficiaria de los servicios, y el examen y las exclusiones por preexistencias o enfermedades congénitas deben quedar clara, expresa y taxativamente establecidas en el contrato o en documentos anexos antes de que él empiece a surtir efectos, de manera que no le es permitido a las empresas de medicina prepagada, cambiar las reglas de juego cuando ya esta en desarrollo el contrato.

 

En este caso, es claro que las tres enfermedades que Coomeva S.A. dijo no estar dispuesta a asumir en relación con la demandante, no fueron detectadas después de un examen previo al momento de contratar y tampoco quedaron determinadas con anterioridad a la iniciación de su vigencia. De manera que la empresa demandada no podía, 22 días después de iniciada la cobertura del contrato, anexar más condiciones a las establecidas por las partes desde un principio y menos unilateralmente, pues a folio 20 del expediente aparece la comunicación enviada a la titular del contrato, en donde se le hace saber que a Blanca Lucía Tamayo de Toll se le "acepta como usuario del Servicio Integral de Salud en el programa ORO, pero limitado en consultas, procedimientos, diagnósticos, tratamientos médicos y/o quirúrgicos, por los siguientes trastornos: TABIQUE NASAL DESVIADO, CIRUGIA DE HERNIA NUCLEO PULPOSO BULBAR, ANEURISMAS CEREBLRALES", sin que frente a ello mediara su consentimiento o posibilidad de impugnación. Además, ya el 1 de febrero de 1999 le había sido expedido el carné a la peticionaria -cuya fotocopia aparece a folios 32 y 33 del expediente- y esta circunstancia indica que las preexistencias que hasta ese momento no se hubieran establecido, no podían excluirse del contrato con posterioridad.

 

La negativa de la entidad demandada sin duda amenaza el derecho a la vida de la peticionaria, pues a folio 17 del expediente obra una certificación expedida por el doctor Ignacio Alberto Gonzalez Guerrero, neurocirujano a cargo del tratamiento, en donde se lee que "la realización del acto quirúrgico es indispensable por el riesgo inminente de ruptura [del aneurisma] y muerte", concepto que resalta la equivocación en que incurrieron los jueces de instancia al estimar que en el presente caso solamente se discutía la cobertura de un contrato de medicina prepagada. No. Aquí, sin duda, estaba de por medio el más fundamental de los derechos que le asisten a la peticionaria y, dado que Coomeva S.A. no excluyó el tratamiento de su enfermedad de conformidad con los parámetros establecidos por la jurisprudencia constitucional, es la causante de la amenaza aludida y está obligada a hacerse cargo inmediatamente del mismo, si es que aún se requiere.

 

Finalmente se señala, que es del todo improcedente la acción de tutela para el reintegro de los gastos sufragados por la familia de la peticionaria, pues la definición de si  hay lugar o no a ello corresponde de manera exclusiva a la jurisdicción ordinaria.

 

 

III. DECISION.

 

En mérito de lo expuesto, La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

 

 

RESUELVE

 

 

Primero. REVOCAR el fallo proferido por la Sala Penal del Tribunal Superior de Medellín, el 4 de mayo de 1999, y, en su lugar, tutelar el derecho a la vida de Blanca Lucía Tamayo de Toll.

 

Segundo. ORDENAR a la sociedad Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. que a partir del momento en que tenga conocimiento de la presente providencia, asuma el tratamiento del aneurisma cerebral diagnosticado a la peticionaria en el mes de febrero del año en curso, con cargo al contrato de medicina integral prepagada número 02835 del 31 de octubre de 1998.

 

Tercero. Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.

 

Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

 

 

 

 

CARLOS GAVIRIA DIAZ

Magistrado Ponente

 

 

 

 

 

JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO

Magistrado

 

 

ALVARO TAFUR GALVIS

Magistrado

 

 

 

 

MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO

Secretaria General