T-756-99 Sentencia T-756/99
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Periodo mínimo de cotización no es extensible a casos de urgencia o gravedad
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Periodo mínimo de cotización no es extensible a casos de urgencia para enfermedades de alto costo
DERECHO A LA SALUD-Periodo mínimo de cotización no es extensiva a casos de urgencia para enfermedades de alto costo
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-En casos de urgencia y ante imposibilidad económica del usuario que no cumple periodo mínimo de cotización podrá acudir al Fosyga
PRINCIPIO DE BUENA FE POR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Culminación de tratamiento médico
Referencia: Expediente T-224408
Acción de tutela instaurada por Jose Luis Garcia Gallego contra el Seguro Social.
Magistrado Ponente:
Dr. JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Aprobada en Santa Fe de Bogotá, D.C., a los doce (12) días del mes de octubre de mil novecientos noventa y nueve (1999).
La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en especial de las que le confieren los artículos 86 y 241-9 de la Carta Política y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo que adoptara el Juzgado Décimo Civil del Circuito de Medellín el veintitrés (23) de abril de mil novecientos noventa y nueve (1999), al resolver sobre la acción de tutela instaurada por JOSE LUIS GARCIA GALLEGO contra la EPS Seguro Social.
I. ANTECEDENTES
José Luis García Gallego instauró acción de tutela contra la EPS del Seguro Social, Seccional Antioquia, para la protección de sus derechos a la dignidad humana, a la vida, la igualdad y a la salud.
Según el actor, está afiliado al Seguro Social desde el año de 1966. En diciembre de 1998 el ortopedista de la EPS del Instituto, Dr. Horacio Vanegas, lo remitió para prótesis total del hombro y para transposición miotendinosa, con carácter urgente.
La orden médica fue llevada a la EPS del Seguro de Envigado y de allí remitieron al accionante a la EPS del Seguro en Monterrey. Pero siempre quedó pendiente de que le fuera resuelta su situación, sin que hasta la fecha de presentación de la demanda de tutela hubiese obtenido lo más mínimo en relación con sus requerimientos de salud.
Señaló en su demanda que a diario padece un fuerte dolor en el hombro por la grave luxación que presenta desde hace más de seis meses y el dolor se agudiza ante la negligencia del Instituto en cuanto a la práctica del procedimiento que le ordenaron. Tal fue precisamente el objeto de la acción instaurada.
En el expediente reposan los documentos que a continuación se destacan:
a. Solicitud de Remisión del médico tratante con carácter URGENTE en la cual se solicita una "Protesis total de hombro+ Transposición Miotendinitis Hombro". (folio 4).
b. Oficio del Seguro Social del 16 de abril de 1999, dirigido al Juez de tutela, suscrito por el Gerente de la Seccional, EPS, en el cual se manifiesta:
"(...)
De acuerdo con la certificación de semanas cotizadas, el paciente tiene 21 semanas de cotización según lo expide la coordinación de recaudo y cartera, con fecha del 16 de abril de 1999.
El paciente requiere tratamiento para su patología de base, (prótesis total de hombro), siendo su enfermedad de las llamadas catastróficas. No reúne las cien semanas de cotización al sistema que le dan el derecho a ello, por lo cual se le pide que pague el excedente.
(...)
Las razones para que en el Seguro Social se estén implementando los períodos de carencia, al igual que existen de tiempo atrás en otras EPS, son de dos tipos diferentes. En primer lugar, de índole normativo, pues la propia Ley 100 de 1993 los autorizaba, y las normas reglamentarias de esta Ley, contenidas en el Decreto 1938 de 1994 y en la Resolución 5261 de 1994, ambas emanadas del Ministerio de Salud, así lo estipulaban.
En segundo lugar, razones de índole práctica, pues mientras no se exigieron esos períodos de carencia, se apreciaron utilizaciones fraudulentas o por lo menos indebidas de los servicios médicos en el ISS por parte de muchos afiliados.
(...)
Si un afiliado a una EPS no tiene las 100 semanas y requiere atención para una patología de tipo catastrófico, tiene dos opciones: sigue siendo atendido por esa EPS pero cancelando la diferencia de su propio peculio; o busca la protección del Estado, pero ya no a través de la EPS en la cual está afiliado, sino a través de instituciones públicas prestadoras de servicios de salud (dependientes directamente del Estado). Esto es lo que se ofreció al paciente". (folio 9).
c. Declaración del peticionario en la cual dice tener 60 años de edad, cuatro hijos y dos personas a su cargo. En cuanto a su problema del hombro manifestó: "Yo no tengo fuerza en el brazo derecho; por eso no puedo trabajar en otra cosa que vender chance y lotería; siento mucho dolor; diario tengo que tomar droga; ya estoy perdiendo musculación en el brazo; se está secando. La misma orden de la clínica es que necesito cirugía URGENTE, y esa orden es del 9 de diciembre de 1998" (folio 13).
d. Certificación de la "Compañía Colocadora de Apuestas del Valle de Aburrá y Cía. Ltda.", según la cual Jose Luis García es trabajador de esa empresa desde el 7 de julio de 1998. (folio 30).
e. Oficio del 27 de abril de 1999 del Secretario Seccional de Salud de Antioquia y dirigida al Juez 10 Civil del Circuito en el cual informa que las IPS públicas con las que hay contrato vigente para la prestación de servicios de salud con el Departamento y que están en capacidad de realizar las intervenciones "Protesis de hombro + Transposición miotendinosa" son el Hospital San Rafael de Itagüi y el Hospital General de Medellín.
II. SENTENCIA OBJETO DE REVISION
El Juzgado Décimo Civil del Circuito de Medellín, en fallo del veintitrés (23) de abril de mil novecientos noventa y nueve (1999), denegó la protección solicitada y ordenó a la EPS Seguro Social que en el término de 3 días actualice la información concerniente al número de semanas de cotización de José Luis García Gallego. Previno a la entidad para que en el futuro dé respuesta oportuna y clara a sus afiliados en cuanto a las solicitudes de atención de salud, bien en sentido positivo o negativo.
El Juzgado encontró válido el argumento de la EPS del Seguro Social en el sentido de que el peticionario no tenía las cien semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a pesar de haber estado cotizando en épocas anteriores, dado que su última afiliación data del 7 de julio de 1998 y no cotizaba aproximadamente desde el año de 1.990. Es decir, que había perdido la antigüedad dentro del sistema por haber suspendido la cotización por seis o más meses continuos, como señala la norma.
Señaló el juez que la posición del Seguro Social tiene fundamento legal en las disposiciones del Decreto 806 de 1998, por lo cual no era posible acceder a la petición del accionante frente a la EPS del Seguro Social para que le prestara los servicios quirúrgicos objeto de su demanda.
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Y FUNDAMENTOS DE LA DECISION
En los casos de urgencia no se puede negar la prestación del servicio por parte de una E.P.S. aunque falten semanas de cotización en enfermedades catastróficas. La buena fe de los pacientes. Al recibir el caso se asumen obligaciones
La Corte Constitucional ratificará en este evento su reiterada jurisprudencia, en el sentido de que, si bien resulta admisible la exigencia de períodos mínimos de cotización para la atención de ciertas enfermedades catastróficas que deben estar claramente definidas con anterioridad en decreto reglamentario expedido por el Gobierno (Cfr. sentencias C-089 del 18 de marzo de 1998, M.P.: Dr. José Gregorio Hernández Galindo y C-112 del 25 de marzo de 1998, M.P.: Dr. Carlos Gaviria Díaz), los casos de urgencia no pueden supeditarse al número de semanas cotizadas ni al desembolso que haga el afiliado:
"Así las cosas, cuando el usuario del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, requiera atención médica por una enfermedad cuyo tratamiento sea de alto costo, y no cumpla con el período mínimo de cotización, debe ser atendido por la entidad de salud a la que esté afiliado, pero con la condición de que pague una suma determinada por los servicios prestados, que según la norma antes transcrita es "el porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados" en ese mismo artículo. No se olvide que el usuario pertenece al régimen contributivo y, por tanto, se presume su capacidad de pago. Pero ¿qué ocurre cuando se presentan casos de urgencia?. En estos eventos, la misma ley 100/93 en su artículo 168, obliga a todas las entidades de salud de carácter público o privado, a prestar los servicios médicos correspondientes a todas las personas independientemente de su capacidad de pago. El costo de estos servicios está a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía o de la Entidad Promotora de Salud a la que esté afiliado el usuario, respectivamente.
Entonces, bien puede afirmarse que ante situaciones de urgencia no es posible oponer períodos mínimos de cotización pues su exigencia violaría los derechos a la salud y a la vida de las personas que, padeciendo de una enfermedad que requiere tratamiento de "alto costo", necesiten de atención médica y hospitalaria en forma inmediata. Los períodos de espera en esas situaciones constituyen un riesgo para la salud y ponen en peligro la vida de los usuarios". (Cfr. Corte Constitucional. Sala Plena. Sentencia C-112 de 1998, ya citada).
En caso similar al presente, esta Sala tuvo ocasión de afirmar:
"La Corte, pues, aplicará su jurisprudencia, en el sentido de exigir al Seguro Social que, en el presente caso, reconozca la precaria situación económica de los afectados y, en consecuencia, no niegue al paciente la atención inmediata que requiere, ya que al hacerlo lesiona su derecho a la salud y pone en grave riesgo su derecho a la vida, dado el carácter y la naturaleza de la enfermedad que padece.
Considera la Corte que en un evento como el aquí examinado debe hacerse valer el concepto del Estado Social de Derecho, proclamado por el artículo 1 de la Carta...". (Cfr. Corte Constitucional. Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-469 del 6 de julio de 1999).
Ha destacado también la Corte que, en caso de urgencia y probada la imposibilidad económica del usuario, las E.P.S. pueden acudir al Fondo de Solidaridad y Garantía -establecido justamente para impedir que se niegue atención a tales personas-, en solicitud de los recursos que cubran el excedente que corresponda si falta tiempo de cotización.
Oponer el período mínimo de cotización a quien presenta una situación de urgencia, arriesgando su vida e integridad personal, implica no solamente abierta vulneración del artículo 164 de la Ley 100 de 1993 -cuya constitucionalidad fue condicionada por esta Corte en el expresado sentido- sino desconocimiento de los principios básicos del Estado Social de Derecho, y es un comportamiento inhumano, respecto del cual cabe necesariamente la tutela, con el objeto de contrarrestar la amenaza evidente de los aludidos derechos fundamentales.
Por otra parte, a juicio de esta Corte, no tiene sentido la remisión del paciente -en especial si su afección puede catalogarse como "urgencia"- de una oficina a otra, o a distintos centros asistenciales, a lo largo de muchos meses, sin prodigarle efectiva protección a su salud en ninguno de ellos.
Cuando así ocurre, la entidad responsable, además de retardar injustificadamente la asistencia requerida, con el ya subrayado riesgo para los derechos fundamentales, crea en el usuario expectativas y esperanzas frustradas, con grave daño a la buena fe que según el artículo 83 de la Constitución debería presidir esta clase de relaciones.
Para la Corte es claro que, en guarda del postulado constitucional en mención, si, aun conociendo el tiempo de cotización del afiliado, el tipo de enfermedad del que se trata y el diagnóstico sobre el tratamiento o procedimiento que debe practicarse, la E.P.S. remite al paciente a determinados puestos de atención bajo su dependencia, o con los cuales contrata, asume la obligación de culminar la prestación del servicio médico, quirúrgico, terapéutico o asistencial que se haya recetado por su personal científico, sin que pueda alegar después la falta de períodos mínimos de cotización ni otra causa para excusarse de actuar o para negar los cuidados requeridos por la persona.
En el presente caso, José Luis Garcia Gallego, de 60 años, ha venido cotizando al Seguro Social a lo largo de su vida laboral, desde el año de 1966, con algunas interrupciones, como lo señala en la declaración que rindió ante el Juzgado Décimo Civil del Circuito de Medellín el día 20 de abril de 1999.
El actor tiene dos personas a su cargo, que son su señora y su hija menor, y tiene que asumir todos los gastos de sostenimiento del hogar con su único ingreso, compuesto exclusivamente por el salario que devenga. No se observa que el peticionario tenga ingreso adicional alguno.
La Sala estima que en el presente caso se configuran las condiciones para la atención inmediata por parte del Seguro Social, pues en primer término se trata de un caso de urgencia, como bien lo definió el médico remitente.
El peticionario debe ser atendido de manera completa e integral, y el Seguro está obligado a practicarle la intervención quirúrgica que por los médicos de la institución le fue ordenada. Y, como carece de los recursos necesarios, nada obsta para que el Seguro acuda al Fondo de Solidaridad y Garantía.
Ahora bien, la remisión del paciente a la E.P.S. del Seguro en Envigado y a la de Monterrey debe entenderse en el sentido de que la entidad asumió la obligación de atenderlo hasta obtener el restablecimiento de su salud en la materia objeto del dictamen médico, y mal puede ahora disculparse de aquélla acudiendo a normas que no hizo conocer al afiliado desde el comienzo, cuando afectó su buena fe y puso en grave peligro su integridad personal.
Se revocará el fallo de instancia y se concederá la protección solicitada, ordenando al Seguro Social la inmediata práctica de la cirugía para la "Prótesis total de hombro + Transposición Miotendinosa", que el personal médico del Seguro ordenó respecto de José Luis García.
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR, en cuanto había negado la tutela, el fallo del Juzgado Décimo Civil del Circuito de Medellín del día veintitrés (23) de abril de mil novecientos noventa y nueve (1999), proferido al resolver sobre la acción promovida por JOSE LUIS GARCIA GALLEGO contra el Seguro Social.
En su lugar, SE CONCEDE la protección solicitada, relativa a los derechos a la salud, en conexión con la integridad personal del afectado.
SE CONFIRMAN los apartes de la Sentencia en que se formularon prevenciones al Seguro Social para futuros casos.
Segundo.- ORDENAR al Seguro Social que, en el término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del presente fallo, disponga la práctica de la cirugía de "Prótesis Total de Hombro + Transposición Miotendinosa" que requiere el paciente, bajo supervisión de los médicos del mismo Instituto que ordenaron tal procedimiento, sin perjuicio de acudir, en los términos de la legislación, al Fondo de Solidaridad y Garantía en cuanto al cubrimiento de lo no sufragado por el afiliado.
Tercero.- El incumplimiento de lo aquí ordenado dará lugar a las sanciones previstas en el artículo 52 del Decreto 2591 de 1991.
Cuarto.- Por lo dispuesto en este Fallo responderá el Director de la E.P.S. del Seguro Social, Seccional Antioquia.
Quinto.- Por Secretaría, líbrese la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado Ponente
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado Magistrado
MARTHA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General