Sentencia T-909/00

 

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relación contractual

 

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa, expresa y taxativamente

 

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Excepción a cobertura no puede plantearse de manera general

 

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Cubrimiento de cirugía que no tiene fines estéticos

 

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Cubrimiento de cirugía que no tiene fines estéticos

 

Reiteración de Jurisprudencia

 

 

 

Referencia: expediente T-302765

 

Acción de tutela instaurada por José Antonio Martínez Arango contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.

 

Magistrado Ponente:

Dr. ALEJANDRO MARTÍNEZ CABALLERO

 

 

 

Santa Fe de Bogotá, D.C., a los diecisiete (17) días del mes de julio de dos mil (2000).

 

 

La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente

 

 

SENTENCIA

 

 

dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Quince Penal del Circuito de Medellín y el Tribunal Superior de Medellín, Sala de Decisión Penal, dentro de la acción de tutela instaurada por José Antonio Martínez Arango, en representación de su hija Manuela Martínez Osorio contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.

 

 

I. ANTECEDENTES

 

 

El señor José Antonio Martínez Arango, presentó acción de tutela contra  Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A., por considerar violados los derechos fundamentales a la salud, a la integridad física, y a la seguridad social de su hija Manuela Martínez Osorio, las razones que fundamentan su solicitud de protección constitucional, son las siguientes.

 

El accionante es asociado de Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A., desde el 1o de octubre de 1980, con todo su núcleo familiar. En diciembre de 1983 nació su hija Manuela Martínez Osorio y la  afilió inmediatamente, además ha pagado durante más de diecinueve (19) años todos los aportes fijados unilateralmente por la empresa demandada.

 

Consultado el doctor Carlos Mario Latorre Muñoz, le diagnosticó a la menor una anomalía dentofacial, que de no corregirse quirúrgicamente, le ocasionaría problemas en la conformación de los maxilares y el funcionamiento del órgano bucal.

 

El demandante  se dirigió a la entidad demandada, para solicitarle autorice la cirugía, el pago de honorarios profesionales y los gastos de hospitalización, pero en dos oportunidades le han sido negadas sus peticiones, argumentando la Empresa, que estos son padecimientos de origen genético, que se manifiestan durante el periodo de crecimiento y desarrollo, por lo cual se constituyen como preexistencias, las que están excluidas de todo cubrimiento en los programas de Medicina Prepagada.

 

 

II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN.

 

Correspondió el conocimiento del presente caso en primera instancia, al Juzgado Quinto Penal del Circuito, que mediante providencia de enero 28 de 2000, decidió conceder la tutela, por considerar que, la cirugía no es solo de carácter cosmético, sino que también es correctiva, toda vez que lo que se pretende con esta cirugía es corregir un desorden funcional, que afecta por ende su calidad de vida.

 

 El a quo hace énfasis en que al contar con dieciséis años de edad, la situación de la niña se enmarca dentro de los parámetros del artículo 44 de la carta, pues sus derechos son de carácter preferente. 

 

Impugnada la decisión por parte de la empresa demandada, conoció del proceso el Tribunal Superior de Medellín, Sala de Decisión Penal, quien en sentencia de febrero 17 de 2000 revocó el fallo recurrido al considerar que, la dolencia que padece la Manuela Martínez Osorio no constituye de ninguna manera una amenaza grave para su vida, y además que el contrato suscrito entre la Empresa demandada y el padre de la menor es claro en lo referente a las exclusiones, especialmente las cirugías estéticas y las enfermedades congénitas.

 

 

III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

 

1.     Competencia.

 

Esta Corte es competente para conocer de los fallos materia de revisión, de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional y del Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes y por la escogencia del caso hecho por la Sala de Selección.

 

 

2.     Consideraciones Jurídicas y caso concreto.

 

Se trata en este caso de reiterar la jurisprudencia de esta Corporación en relación con los servicios que deben prestar las compañías de medicina prepagada, de acuerdo con los contratos celebrados para el efecto y, específicamente, en cuanto atañe a la manera de estipular en ellos las exclusiones por concepto de preexistencias y enfermedades congénitas.

 

El demandante, en representación de su hija Manuela Martínez Osorio, pretende que mediante la acción de tutela se protejan los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social vulnerados por Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. al negarse a efectuarle la cirugía  que requiere aduciendo que esta se encuentra excluida por tratarse de una preexistencia.

 

Dentro del expediente se encuentran las siguientes pruebas:

 

a) Oficio suscrito por el Auditor Médico y el Director de la Unidad Médica de Coomeva medicina Prepagada S.A., con fecha 24 de noviembre de 1999, (fl 14) donde manifiestan lo siguiente en relación con la situación de salud de la menor:

 

"(...) El crecimiento anormal mandibular con maloclusión y el exceso vertical de maxilar superior, son padecimientos de origen genético, que se manifiestan durante el periodo de crecimiento y desarrollo, por lo cual se constituye como preexistencia y está excluido de todo cubrimiento en los programas de medicina prepagada".

 

 

b) Oficio de 17 de diciembre de 1999 suscrito por el Auditor Médico, el Auditor de salud oral y el Director de la unidad Médica de Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. en el que se ratifica la negativa a practicarle la cirugía a  Manuela Martínez Osorio.

 

c) Certificaciones y declaraciones de los doctores Carlos Mario Latorre Muñoz, cirujano maxilofacial,  (fls 18 y 60) y del doctor Diego Rey Mora, odontólogo ortodoncista, (fls 19 y 58) en relación con la anomalía que presenta y el tratamiento que requiere la niña Manuela Martínez Osorio.

 

En decisiones anteriores[1], esta Corporación ha reiterado los criterios establecidos por la jurisprudencia constitucional sobre la relación entre las compañías de medicina prepagada y los usuarios, ha indicado lo siguiente:

 

“Sin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio público, nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos particulares es de carácter contractual, lo cual supone que a él le son aplicables las normas pertinentes de los códigos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan.

 

"Así, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla anteriormente señalada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario.

 

"Entonces, en relación con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias.

 

"Las condiciones de expresión y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma genérica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compañía de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le está obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convención, las dolencias físicas del usuario que no asumirá. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen médico previo a la celebración del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por él con exámenes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extraños a la compañía, en caso de duda o desacuerdo.

 

"De esta forma, la compañía que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecución del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traduciría en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convención y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal razón la vinculan. Más si se tiene en cuenta que frente a las compañías de medicina prepagada, los usuarios son débiles y están en cierto grado de indefensión, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestación de tales servicios, tienen la facultad y el personal idóneo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no congénita, o si se tenía antes de contratar o se adquirió durante la ejecución del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por sí mismas la obligación de claridad, expresión y taxatividad de las exclusiones.

 

"En conclusión, las compañías de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de todas las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato” [2].

 

4. El caso concreto.

 

Se trata de una usuaria de dieciseis (16) años de edad, a quien la compañía de medicina prepagada Salud Coomeva S.A. le negó una cirugía maxilar, con el argumento de que está excluida del plan de medicina prepagada por tratarse de una enfermedad congénita y que implica tratamiento odontológico, de acuerdo con la cláusula sexta del contrato.

 

Para la Sala es claro que en ese contrato se contempló la exclusión de enfermedades congénitas de manera general, es decir, sin consideración particular hacia Manuela Martínez Osorio, en cuyo contrato no se especificaron  malformaciones o anomalías congénitas (preexistencias) que no se cubrirían, por tanto la cirugía requerida no se encuentra excluida.

 

Conforme a las certificaciones y declaraciones dadas por el cirujano maxilofacial y el odontólogo que la tratan, se tiene que es difícil determinar las causas del problema, ya que no se sabe si es congénito o adquirido, además la cirugía a realizar sólo requiere de un día de hospitalización y si bien es cierto no es urgente, sí es necesario hacerla puesto que mejoraría la función de los maxilares y la estética facial. Además, se afirma que el tratamiento odontológico se ha hecho por tres años y ha sido pagado por la familia de la paciente y que si se niega la práctica de la cirugía se perdería lo que se le ha hecho.

 

Ahora bien, cabe preguntarse si por el hecho de tratarse de una cirugía o rehabilitación de carácter "cosmética" que  también está excluida del contrato de medicina prepagada, es admisible la negativa de la accionada de suministrarle a Manuela Martínez Osorio.

 

Es conveniente mencionar que en un asunto similar al que ahora ocupa la atención de esta Sala, tuvo oportunidad de expresar la Corporación en sentencia T-102 de 1998, Magistrado Ponente: Dr. Antonio Barrera Carbonell, lo siguiente:

 

"Una cirugía como la que demanda la actora de Coomeva E.P.S., en principio, puede ser considerada como una “cirugía estética”, y por lo tanto excluida del P.O.S. Sin embargo, en el caso concreto no tiene esta connotación, porque de los antecedentes que obran dentro del proceso se deduce claramente que la referida cirugía no la reclama la demandante con fines meramente estéticos, sino con el propósito de poner fin o mejorar a las graves dolencias que la afectan, tal como lo  certifican los médicos tratantes".    

 

 

Unidos los elementos anteriores, o sea, cobertura de la operación requerida por falta de exclusión adecuada del contrato de medicina prepagada y la negativa de la atención por parte de Salud Coomeva, que afecta la salud de Manuela Martínez Osorio, es clara la procedencia de esta acción, teniendo en cuenta que esta Corporación ha manifestado en otras ocasiones, que la tutela puede prosperar no solo ante circunstancias graves que tengan la idoneidad de hacer desaparecer en su totalidad el derecho a la vida, sino ante eventos que puedan ser de menor gravedad pero que perturben el núcleo esencial del mismo y tengan la posibilidad de desvirtuar claramente la vida y la calidad de la misma en las  personas, en cada caso específico.[3]

 

En consecuencia, con fundamento en las pruebas que obran dentro del proceso, y atendiendo los problemas que viene sufriendo la menor como consecuencia del problema dentofacial que viene sufriendo, estima la Sala que la cirugía que requiere tiene como finalidad esencial, garantizar el derecho a  la salud y a la integridad física.

 

Por consiguiente, a juicio de la Corte, resulta evidente que por tratarse de los derechos fundamentales del niño a su salud, a la seguridad social y a la dignidad humana, se dan los presupuestos necesarios para conceder la tutela formulada.

 

IV.    DECISION.

 

En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de Tutela de la Corte Constitucional, obrando en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

 

RESUELVE

 

 

Primero. REVOCAR la sentencia de 17 de febrero de 2000 proferida por la Sala Penal del Tribunal Superior de Medellín y en su lugar conceder la tutela de los derechos constitucionales fundamentales de la menor Manuela Martínez Osorio a la salud, a la dignidad humana, a la integridad física vulnerados por Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.

 

Segundo. Ordenar a Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A., que en un término no superior a los quince (15) días siguientes a la notificación de esta providencia, programe la práctica de la cirugía que requiere la menor Manuela Martínez Osorio.

 

Tercero. Líbrense por Secretaría, las comunicaciones de que trata el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.

 

Notifíquese, cópiese, publíquese, comuníquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase

 

 

 

 

ALEJANDRO MARTÍNEZ CABALLERO

Magistrado Ponente

 

 

 

 

FABIO MORÓN DÍAZ

Magistrado

 

 

 

 

VLADIMIRO NARANJO MESA

Magistrado

 

 

 

 

MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO

Secretaria General