T-1113-02
PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Función general y esencial
DERECHO A LA SALUD-Práctica de examen no está en conexidad con la vida ni otro derecho fundamental
ACCION DE TUTELA-Improcedencia por dirigirse contra entidad que no tiene obligación de prestar el servicio de salud solicitado
En el presente caso la acción de tutela no está llamada a prosperar debido a que la misma se dirigió contra una entidad que no está obligada a prestar el servicio solicitado y en cuya conducta no puede apreciarse ninguna violación de los derechos fundamentales de la accionante. Cabría argumentar que aunque la acción ha debido dirigirse contra la EPS del Seguro Social, ante la deficiencia del trámite iniciado por la actora, y en aras de brindar una protección inmediata a sus derechos fundamentales
ACCION DE TUTELA-Improcedencia por integración indebida del contradictorio
Para que proceda la acción de tutela y eventualmente la integración del contradictorio por pasiva, se requiere del accionante un mínimo de diligencia en orden a obtener la satisfacción de sus pretensiones por parte de quien está obligado a atenderlas, única manera de establecer si éste, por acción o por omisión ha incurrido en una violación de sus derechos fundamentales. En ausencia de esa conducta previa, no cabe que las personas acudan directamente ante el juez de tutela, por cuanto éste solo tiene competencia para pronunciarse sobre actuación u omisiones lesivas de los derechos y no tiene el carácter de instancia administrativa, para disponer el trámite de solicitudes que ni siquiera han sido presentadas ante las autoridades competentes. En este caso no obra en el expediente prueba de que la accionante haya agotado ese procedimiento interno ante la EPS, ni que ésta, a su vez, hubiese negado la autorización de los exámenes solicitados, razón por la cual es correcta la decisión del juez de instancia que denegó el amparo constitucional por encontrar que no existía conexidad entre lo pretendido por la demandante y las responsabilidades de la entidad contra la cual dirigió la acción, y que el amparo habría de solicitarse frente a la EPS del Seguro Social, en el evento en que dicha entidad no autorizase el examen requerido.
Acción de tutela instaurada por Marleny Socorro Castro Rodríguez contra la Clínica de Los Andes del Seguro Social Barranquilla.
Magistrado Ponente:
Bogotá, D.C., nueve (9) de diciembre de dos mil dos (2002).
La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Rodrigo Escobar Gil, quien la preside, Marco Gerardo Monroy Cabra y Eduardo Montealegre Lynett, en ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, en especial las que le confiere el Decreto 2591 de 1991, procede a dictar la siguiente Sentencia en el proceso de la referencia.
I. ANTECEDENTES
La accionante interpuso acción de tutela contra la Clínica de Los Andes del Seguro Social, Seccional Barranquilla por considerar que dicha entidad viene vulnerando sus derechos a la seguridad social y a la salud, en conexidad con la vida, al negarse a practicar el examen -RX Panorámica AP: Lateral de columna-, que su médico tratante le ordenara desde diciembre de 2001, como herramienta diagnóstica para el tratamiento de un problema de columna que padece.
Señala la actora que se encuentra afiliada al Instituto de Seguros Sociales y que desde tiempo atrás registra serios quebrantos de salud asociados con problemas en la columna vertebral, razón por la cual en la Clínica de los Andes ha sido intervenida quirúrgicamente en tres ocasiones y ha tenido que recibir tratamiento con medicamentos. Agrega que su médico tratante consideró de vital importancia la realización de estudios de rayos X especializados, para evitar otra intervención y fue por ello que él mismo, solicitó a la clínica iniciar el trámite para la autorización de dicho examen. La solicitud, informa la accionante, fue trasladada a las dependencias de la Zona 30 Sur -no especifica de donde-, ante la cual se ha dirigido en reiteradas ocasiones sin obtener ningún resultado positivo.
Informa la petente que debido a los fuertes dolores que padece en todo el cuerpo y ante la imposibilidad de mover su brazo derecho, se dirigió al Centro Administrativo en donde la Dra. Angélica Bacile le informó que debía asumir el costo del examen médico que requiere pues éste se encuentra excluido del POS.
En estos términos, la actora solicita le sean tutelados los derechos fundamentales invocados y en consecuencia se ordene a la entidad demandada autorizar el estudio RX que con urgencia requiere.
El Gerente de la Clínica demandada, una vez fue notificado de la demanda de tutela, presentó ante el juez de primera instancia memorial en el cual solicita denegar el amparo, por cuanto la entidad que representa no ha vulnerado ningún derecho fundamental a la actora, pues ha prestado toda la atención médica requerida, como ella mismo lo ha manifestado y como consta en la historia clínica.
Informa que la IPS Clínica de los Andes no ha ofertado al Seguro Social EPS los estudios especializados que pretende la señora Castro Rodríguez y agrega que, por consiguiente, corresponde a la EPS del Seguro Social autorizarlos en una IPS externa, contratada para tal fin.
Anota, finalmente, que por las anteriores consideraciones, ha dado traslado de la presente acción de tutela a la Gerente Seccional de EPS del Seguro Social.
II. DECISION JUDICAL QUE SE REVISA
Mediante providencia del 17 de abril de 2002, el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Barranquilla, decidió negar el amparo solicitado. Consideró el Despacho que al ser la accionante beneficiaria del Seguro Social EPS, es con esta entidad con la que tiene vínculo contractual y no con la clínica demandada, la cual es una Institución Prestadora de Servicios de Salud.
En virtud de lo anterior, señala que “[e]s el I.S.S. E.P.S. la que tiene obligación de autorizar todos lo servicios médicos que necesiten sus afiliados pero no las I.P.S. ya que estas no tiene vínculo contractual con los pacientes, son solo intermediarios entre la E.P.S. y los afiliados para prestar los servicios médicos que por medio de contratos celebran con las E.P.S.”
En consecuencia, señaló que no es a la Clínica de los Andes a quien le corresponde autorizar los estudios requeridos por la paciente, sino directamente al Instituto de Seguros Sociales EPS, razón por la cual decidió denegar el amparo solicitado, por considerarlo improcedente.
El anterior fallo no fue impugnado.
III. CONSIDERACIONES DE LA SALA
1. Competencia
De conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241, numeral 9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, la Sala Quinta de revisión de la Corte Constitucional, es competente para revisar el fallo de tutela de la referencia.
2. La materia sujeta a examen
En el presente caso es necesario establecer si la no realización del examen -RX Panorámica AP: Lateral de columna-, por parte de la Clínica de los Andes del Seguro Social vulnera los derechos a la salud en conexidad con la vida y a la seguridad social de la actora.
3. Consideraciones de la Sala
Para abordar el problema planteado, la Sala se referirá brevemente a la organización y funcionamiento del sistema de salud en el régimen contributivo, para, después, determinar si en el presente caso existe una violación de derechos fundamentales que amerite el amparo constitucional.
3.1. El sistema de seguridad social en salud
A través de la Ley 100 de 1993, el legislador instituyó un Sistema de Seguridad en Salud que pretende lograr la universalidad, es decir, la cobertura total de los habitantes, a través de la obligatoriedad de la afiliación[1]. El sistema ofrece a todos sus afiliados, tanto del régimen contributivo y del subsidiado, los beneficios de un plan obligatorio (Plan Obligatorio de Salud)[2], que otorga protección integral a la salud con atención preventiva, médico- quirúrgica y medicamentos esenciales.
Dicha normatividad contempla para la administración del sistema un diseño institucional que comprende por un lado, las Entidades Promotoras de Salud (EPS), cuya responsabilidad primordial es la afiliación de los usuarios y la prestación a sus afiliados del Plan Obligatorio de Salud (POS), y por el otro, las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), que son entidades privadas, oficiales, mixtas, comunitarias o solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados al Sistema, dentro de las EPS o fuera de ellas. [3]
Así mismo, se establece que las EPS prestarán los servicios del POS directamente, a través de sus IPS, o podrán contratar con otras IPS, con grupos de práctica profesional o con profesionales independientes. Dentro de este esquema, los usuarios podrán elegir libremente, primero las EPS a las cuales desean afiliarse, y, luego, las IPS dentro de las opciones ofrecidas.
· Entidades Promotoras de Salud
El artículo 177 de la Ley 100 de 1993, señaló que las EPS son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados, así como del recaudo de sus cotizaciones por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. En cuanto a su función general, a estas instituciones también les corresponde la administración de la prestación de los servicios a través de IPS, -propias o externas-, con grupos de práctica profesional o con profesionales independientes, pudiendo adoptar varias modalidades de contratación para ofrecer el Plan Obligatorio de Salud POS a sus afiliados.
· Instituciones Prestadora de Servicios de Salud (IPS)
Las IPS de conformidad con el artículo 156 de la Ley 100 de 1993 pueden ser oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dentro de las EPS o fuera de ellas y según el artículo 185 de la misma normatividad, están regidas bajo los principios de calidad y eficiencia y se caracterizan por tener autonomía administrativa, técnica y financiera.
Según el Decreto 2753 de 1997 “por el cual se dictan las normas para el funcionamiento de los prestadores de servicios de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, las IPS hacen parte junto con los grupos de práctica profesional y los profesionales independientes de los denominados Prestadores de Servicios de Salud, los cuales prestan estos servicios a nivel hospitalario y ambulatorio -intramural o extramural-. Así mismo, se establece que los servicios ofrecidos se clasifican en grados de complejidad de acuerdo con la tecnología y el personal responsable de cada actividad, intervención o procedimiento.
Por otro lado, se señala que los prestadores de servicios de salud pueden ofrecer sus servicios a través de contratos con las EPS, las ARS y las que se asimilen de acuerdo con lo establecido en el artículo 1° parágrafo 1° del Decreto 2174 de 1996. Es decir, a las IPS, les corresponde prestar esta clase de servicios según el contrato suscrito con las entidades anteriormente mencionadas.
5. Caso concreto
La señora Marleny Socorro Castro Rodríguez pretende a través de la acción de tutela que se le protejan sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida y a la seguridad social, ordenando a la Clínica de los Andes del Seguro Social la realización de un examen -RX Panorámica AP: Lateral de columna-. La entidad demandada aduce que no está en capacidad de prestar el servicio solicitado por cuanto éste no ha sido ofertado con la EPS del Seguro Social.
Encuentra la Corte que en el presente caso la acción de tutela no está llamada a prosperar debido a que la misma se dirigió contra una entidad que no está obligada a prestar el servicio solicitado y en cuya conducta no puede apreciarse ninguna violación de los derechos fundamentales de la accionante.
En efecto, a partir de la información que obra en el expediente se puede concluir que la IPS demandada ha suministrado la atención médica requerida por la actora, según su capacidad tecnológica y de personal y de acuerdo con el contrato suscrito con la EPS del Seguro Social. Así mismo, se puede observar que la entidad demandada le sugirió a la actora dirigirse a la EPS del Seguro Social, que sería la entidad a cuyo cargo estaría la autorización de los estudios por ella requeridos, los cuales no pueden prestarse por la Clínica de los Andes, porque no han sido ofertados ni se encuentran previstos en el contrato que suscribió con la EPS del Seguro Social.
Cabría argumentar que aunque la acción ha debido dirigirse contra la EPS del Seguro Social, ante la deficiencia del trámite iniciado por la actora, y en aras de brindar una protección inmediata a sus derechos fundamentales, el juez de tutela habría debido vincular a esa entidad, contra quien, eventualmente, de prosperar el amparo, habría de haberse dirigido la orden de protección. Sin embargo, para ello habría sido necesario acreditar que la actora agotó el trámite interno ante la EPS del Seguro Social, para obtener la autorización de los exámenes que requiere, y que esta entidad se negó a hacerlo.
En efecto, para que proceda la acción de tutela y eventualmente la integración del contradictorio por pasiva, se requiere del accionante un mínimo de diligencia en orden a obtener la satisfacción de sus pretensiones por parte de quien está obligado a atenderlas, única manera de establecer si éste, por acción o por omisión ha incurrido en una violación de sus derechos fundamentales. En ausencia de esa conducta previa, no cabe que las personas acudan directamente ante el juez de tutela, por cuanto éste solo tiene competencia para pronunciarse sobre actuación u omisiones lesivas de los derechos y no tiene el carácter de instancia administrativa, para disponer el trámite de solicitudes que ni siquiera han sido presentadas ante las autoridades competentes.
En este caso no obra en el expediente prueba de que la accionante haya agotado ese procedimiento interno ante la EPS, ni que ésta, a su vez, hubiese negado la autorización de los exámenes solicitados, razón por la cual es correcta la decisión del juez de instancia que denegó el amparo constitucional por encontrar que no existía conexidad entre lo pretendido por la demandante y las responsabilidades de la entidad contra la cual dirigió la acción, y que el amparo habría de solicitarse frente a la EPS del Seguro Social, en el evento en que dicha entidad no autorizase el examen requerido.
Por las razones expuestas, la Sala habrá de confirmar el fallo del diecisiete (17) de abril de 2002, proferido por el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Barranquilla.
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. CONFIRMAR la Sentencia del Diecisiete (17) de abril de 2002, proferida por el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Barranquilla.
Segundo. LIBRENSE las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General