Sentencia T-627/02

 

DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Necesidad de realizar exámenes prescritos por médico tratante

 

DERECHO A LA SALUD-Incorpora el derecho al diagnóstico

 

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Suministro de tratamiento señalado por médico tratante aunque no figure en lista del POS

 

DERECHO A LA SALUD-Cumplimiento de órdenes médicas

 

Escindir una orden médica que con seguridad va dirigida a mejorar las condiciones de vida de un enfermo, es casi como negar el servicio  mismo, quedando trunca la totalidad de la valoración médica que dos exámenes diagnósticos, y deja en vilo el posible pronóstico de la enfermedad. “Las órdenes médicas es preciso atenderlas porque obedecen a un tratamiento prescrito y ya iniciado, al igual que el control de citas y el suministro de los medicamentos recetados por un médico de la misma entidad; luego, las prescripciones y tratamientos médicos, son integrales y obedecen como en este caso a recomendaciones de galenos especializados conocedores de la salud.”

 

DERECHO A LA SALUD-Condiciones para realización de tratamiento excluido del POS

 

 

Reiteración de Jurisprudencia

 

 

Referencia: expediente T-598783

 

Acción de tutela incoada por Orlando Santamaría Villamil la Caja Nacional de Previsión Social CAJANAL.

 

Magistrado Ponente:

Dr. ALVARO TAFUR GALVIS

 

Bogotá, D.C., ocho (8) de agosto de dos mil dos (2002).

 

La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, contenidas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente

 

 

SENTENCIA

 

dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Diecisiete Laboral del Circuito de Bogotá, al resolver sobre la acción de tutela, interpuesta por Orlando Santamaría Villamil contra la Caja Nacional de Previsión Social CAJANAL.

 

 

I.                  ANTECEDENTES.

 

El señor Orlando Santamaría Villamil interpuso acción de tutela contra la Caja Nacional de Previsión Social CAJANAL, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la seguridad social, en razón a que la demandada no ha autorizado la realización de unos procedimientos médicos que requiere con urgencia. Para fundamentar su solicitud de amparo, puso de presente los siguientes hechos:

 

- Se encuentra vinculado a CAJANAL desde 1977 y de acuerdo al diagnóstico médico padece una arritmia cardiaca (taquicardia supraventricular paraxistica) que amenaza su vida. Por lo anterior, su médico tratante le ordenó la práctica de un estudio electrofisiológico y mapeo endocardio con ablación con catéter de radiofrecuencia, procedimientos que fueron autorizados  parcialmente por CAJANAL, pues el P.O.S. solo contempla el estudio electrofisiológico. Agregó que no cuenta con los recursos económicos para poder costear el resto del tratamiento, y que la omisión de la demandada pone en peligro su salud y su vida. Solicita en consecuencia se ordene a la Caja Nacional de Previsión Social que practique el estudio electrofisiológico y mapeo endocardio con ablación con catéter de radiofrecuencia que requiere en el término de cuarenta y ocho (48) horas.

 

La Caja Nacional de Previsión Social en oficio dirigido al Juzgado Diecisiete Laboral del Circuito de Bogotá, informó que el “estudio electrofisiológico se encuentra capitado y es un deber de la IPS realizarlo, según código 25101 ( Resolución 5261 de 1994 ).”

 

Sin embargo, para “el mapeo endocardio con ablacion con catéter de radiofrecuencia” no se encuentra contemplado en el Plan Obligatorio de Salud, por lo que le corresponde al afiliado sufragar el costo de este de acuerdo con la Resolución 5261 de agosto 5 de 1994 expedida por el Ministerio de Salud.

 

 

II.               DECISION JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.

 

El Juzgado Diecisiete Laboral del Circuito de Bogotá, mediante providencia de 23 de abril de 2002, negó el amparo solicitado, consideró que: “…el Juzgado no puede obligar a la entidad prestadora de salud a que se realice el MAPEO ENDOCARDIO CON ABLACION CON CATETER DE RADIOFRECUENCIA si este no se encuentra dentro del plan obligatorio de salud como lo indica Cajanal, en tanto a que la obligación del Estado de prestar servicios de atención médica en forma gratuita, se limita a los servicios de atención básica en los términos que la ley establezca a no a todos los servicios; por otro lado el accionante no demostró su incapacidad para sufragar los gastos que estos estudios o exámenes implican en el tratamiento que esta solicitando, ya que quien tiene la carga de la prueba es el actor y no basta simplemente con enunciarlo sino que es necesario que lo pruebe dentro del proceso, para que se pueda reconocer el derecho; por tal razón no puede prosperar la acción de tutela instaurada…”.

 

 

De otro lado, indicó que de acuerdo con el concepto del Jefe de Hospitalización de la Fundación Abood  Shaio, la no realización del mapeo endocardio con ablación con catéter de radiofrecuencia en ningún momento pone en peligro la vida del paciente.

 

 

III.           PRUEBAS RELEVANTES ALLEGADAS AL EXPEDIENTE.

 

-         A folio 5, copia de la cédula de ciudadanía y del carné de afiliación a Cajanal E.P.S del demandante.

 

-         A folio 6, receta médica que ordena la práctica de los procedimientos médicos reclamados en la presente acción.

 

-         A folio 7, derecho de petición elevado por el demandante y dirigido a Cajanal en el que solicitan le sean practicados los procedimientos médicos que requiere.

 

-         A folio 8, respuesta de Cajanal al anterior derecho de petición en el que le informa al señor Santamaría Villamil que el estudio electro fisiológico en un procedimiento incluido en el Plan Obligatorio de Salud, pero el mapeo endocardio con ablación con catéter de radiofrecuencia es un procedimiento excluido de este manual.

 

-         A folio 11, resumen de la historia clínica del señor Santamaría Villamil.

 

-         A folio 16, concepto del Jefe de Hospitalización de la Fundación Abood Shaio en la que indica que la patología que padece el paciente no pone en peligro su vida, y que, si se realiza el estudio electrofisiológico y mapeo endocárdico con ablación con catéter de radiofrecuencia, el paciente podría curarse de su cuadro clínico.

 

-         A folios 17 a 22, copia de la historia clínica de urgencias del demandante.

 

 

IV.           CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.

 

1. Competencia.

 

Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y por la escogencia del caso por la Sala de Selección.

 

 

2. Continuidad del servicio de salud. Necesidad de realizar los exámenes prescritos por los médicos tratantes.

 

La Corte aplicará en este caso, su jurisprudencia según la cual, quien presta un servicio de salud no debe efectuar acto alguno que pueda comprometer la continuidad del servicio y en consecuencia la eficiencia del mismo. Es obligación primordial, tanto de las entidades estatales como de los particulares que participen en la prestación del servicio público de salud, garantizar su continuidad.[1]

 

No es normal, que se retrase la autorización exámenes o tratamientos que los médicos recomiendan, pues ello va en contra de los derechos a la vida y a la integridad física de los afiliados, no solamente cuando se demuestre que sin ellos el paciente puede morir- posición de la sentencia de instancia para no acceder a la tutela- sino cuando se suspenden injustificadamente tratamientos que son necesarios para recuperar el restablecimiento de la salud perdida.[2]

 

3. La protección al derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida, también incluye la realización de exámenes de diagnóstico.

 

La Corte Constitucional ha manifestado en reiteradas ocasiones que  cuando se niega la realización de un examen que ayudaría a detectar o precisar los alcances de una patología en la salud, o mejorar un cuadro clínico, para  de allí  determinar el tratamiento necesario a seguir,  se está poniendo en peligro el derecho fundamental a la vida.

 

"Para la Corte, el derecho a la seguridad social, ligado a la salud y a la vida de los afiliados al sistema y de sus beneficiarios, no solamente incluye el de reclamar atención médica, quirúrgica, hospitalaria y terapéutica, tratamientos y medicinas, sino que incorpora necesariamente el derecho al diagnóstico, es decir, la seguridad de que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen.

 

“A nadie escapa que la verdadera protección de la salud y de la integridad personal de cualquier individuo es un imposible si el profesional, general o especializado, que tiene a su cargo su atención ignora, en el momento de resolver acerca del rumbo científico que habrá de trazar con tal objetivo, las características presentes, técnicamente establecidas, del estado general o parcial del paciente, sobre el cual habrá de recaer el dictamen y las órdenes médicas que imparta.

 

“La entidad de seguridad social es responsable por negligencia, si no practica en forma oportuna y satisfactoria los exámenes que sus propios médicos hayan ordenado. Sobre la base de su incumplimiento -que significa en realidad violación o amenaza de derechos fundamentales, según el caso-, no puede culpar a aquéllos por las deficiencias que acuse la prestación del servicio, ni le es posible eludir las consecuencias jurídicas, en especial las de tutela y las patrimoniales, que se deriven de los daños sufridos por la salud de afiliados y beneficiarios, y por los peligros que su vida afronte, por causa o con motivo de falencias en la detección de los padecimientos o quebrantos que son justamente objeto de su tarea."[3]

 

 

4. No se puede oponer como argumento de la no realización de un examen la no inclusión del mismo en el P.O.S. si este fue formulado por el médico tratante.

 

No es válido el argumento de la no inclusión del examen dentro del P.O.S. si el médico tratante de la entidad determinó que esos exámenes y no otros, eran los indicados para el paciente.

 

"El tratamiento prescrito al enfermo debe la respectiva EPS proporcionarlo, siempre y cuando las determinaciones provengan del médico tratante, es decir, del médico contratado por la EPS adscrito a ella, y que está tratando al respectivo paciente.

 

Cuando lo recetado en las anteriores condiciones no figura en la lista de medicamentos que el Ministro de Salud o la Entidad correspondiente elabora, de todas maneras la entidad afiliadora lo debe proporcionar."[4](el resaltado es nuestro).

 

 

5. Del caso en concreto.

 

El caso en estudio, arroja los siguientes datos :

 

- El accionante se encuentra afiliado a  la Caja Nacional de Previsión Social, en salud y pensión.

 

- Según diagnóstico médico que aporta al expediente, esta afectado por una arritmia al corazón que se patentiza en taquicardia supraventricular paraxistica.

 

- El médico especialista en cardiología, adscrito a la entidad accionada, le autorizó un “estudio electrofisiológico y mapeo endocardio con ablación con cateter de radiofrecuencia, y al solicitar a Cajanal este servicio le fue autorizado parcialmente, es decir, sólo se ordenó el examen  electrofisiológico, más no el mapeo endocardio con ablación con cateter de radio frecuencia, por no estar incluido dentro del Plan  Obligatorio de Salud.

 

Al respecto la Corte Constitucional ha señalado que la realización de un examen puede llegar a involucrar la protección del derecho a la salud en conexidad con la vida y por lo tanto es tutelable, como en este caso. Ello, por cuanto se afecta por igual la salud y la vida de un paciente a la que su médico tratante le ordena la realización de dos exámenes y la entidad prestadora de salud elige cuál servicio prestar. “Las instituciones encargadas de brindar atención a los afiliados al sistema de seguridad social y a sus beneficiarios, en especial, como en el caso del Seguro Social que tiene naturaleza pública, no pueden escoger entre prestar y no prestar los servicios, pues al negarlos, faltan de manera grave a sus obligaciones más elementales” (Sentencia T-227 de 2000, M.P. José Gregorio Hernández Galindo).

 

Ahora  bien, es claro según se desprende también de los datos del expediente que se revisa que no aparece de manera evidente la urgencia absoluta en la práctica de los exámenes prescritos, pero tampoco se demuestra su banalidad,  y el juzgado no puede asumirla, pues es evidente que existe una sintomatología que afecta la salud del señor Orlando Santamaría y ello representa una amenaza para su vida.[5]

 

Así pues, escindir una orden médica que con seguridad va dirigida a mejorar las condiciones de vida de un enfermo, es casi como negar el servicio  mismo, quedando trunca la totalidad de la valoración médica que dos exámenes diagnósticos, y deja en vilo el posible pronóstico de la enfermedad. “Las órdenes médicas es preciso atenderlas porque obedecen a un tratamiento prescrito y ya iniciado, al igual que el control de citas y el suministro de los medicamentos recetados por un médico de la misma entidad; luego, las prescripciones y tratamientos médicos, son integrales y obedecen como en este caso a recomendaciones de galenos especializados conocedores de la salud.” (Sentencia T-1220 de 2001, M.P. Alvaro Tafur Galvis).

 

Lo anterior bastaría para acceder al amparo deprecado, por cuanto es claro que CAJANAL violó los derechos a la salud y la vida del accionante, al negarle la realización de los exámenes completos prescritos por su médico. Sin embargo, la Corte también quiere reiterar su jurisprudencia relacionada con aquellos eventos en los cuales es preciso inaplicar las normas relativas a las exclusiones de ciertos tratamientos del P.O.S., para dar paso a la efectividad, garantía y goce de los derechos fundamentales.[6]

 

En efecto, ha dicho la jurisprudencia que las condiciones para proceder a la realización de un tratamiento excluido del P.O.S., son las siguientes

 

- 1) Que La falta del medicamento o tratamiento amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual debe entenderse no sólo cuando “existe inminente riesgo de muerte sino también cuando la ausencia de la droga altera condiciones de existencia digna”[7]; 2) el medicamento o tratamiento excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure dentro del Plan Obligatorio de Salud; 3) el paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo del medicamento o del tratamiento respectivo; 4) el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico tratante adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se encuentre afiliado el demandante. En consecuencia, la Corte luego de verificar el cumplimiento de los anteriores requisitos, ordena a la entidad demandada la ejecución de la conducta omitida por ésta quedando el demandado con el derecho de solicitar el reembolso de las sumas pagadas, a través del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga.[8]

 

Todos estos presupuestos están suficientemente demostrados en el caso que se revisa por lo siguiente:

 

Según afirmación no desvirtuada en el expediente, el accionante no tiene capacidad económica para costear el examen que se encuentra excluido del Pos; no existe prueba de que dicho examen  pueda reemplazarse por otros sí incluidos en el P.O.S.; los derechos a la salud y la vida del tutelante se encuentran amenazados pues de los datos que presenta la demanda, se aprecia una situación general de enfermedad, frente a la cual, cualquier falencia, como puede ser la falta de un examen recomendado por los médicos que conocen su salud, pone en riesgo la vida. Y finalmente, existe la constancia en el expediente de que el médico tratante recomendó ambos  exámenes y no uno solo.

 

Finalmente, sorprende a la Corte la manera como el juez de instancia despacha la tutela puesta a su consideración, bajo el argumento de que la realización de los exámenes referidos no compromete la vida del paciente.

 

Al respecto la Corte recuerda las consideraciones de la sentencia T-1141 de 2001 M.P: Rodrigo Escobar Gil, cuando en un caso similar señaló que las pruebas de diagnóstico no pueden desestimarse sin más por el juez constitucional, máxime cuando ellas garantizan el éxito o fracaso de un ulterior desenlace en la salud y la vida del afectado. La no realización de una prueba diagnóstica da al traste con el derecho a la salud y la vida de un paciente, que por ese motivo queda a la deriva de un tratamiento que se inició y que no alcanza a culminar.

 

Por todo lo expuesto, se ordenará a la CAJANAL que realice al señor ORLANDO SANTAMARIA, los exámenes prescritos por los médicos tratantes así ellos no estén ordenados en el listado del P.O.S., quedando CAJANAL con el derecho de repetir ante el Fosyga, por los costos en los que incurra en cumplimiento de este fallo.

 

 

V.               DECISIÓN.

 

Con base en los argumentos expuestos en precedencia, la Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

 

 

RESUELVE:

 

Primero. REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Diecisiete Laboral del Circuito de Bogotá, y en su lugar CONCEDER la tutela del derecho a la salud en conexidad con la vida del señor ORLANDO SANTAMARÍA VILLAMIL.

 

Segundo. INAPLICAR, con base en el artículo 4 de la Constitución Política, y para el caso concreto que fue objeto de examen por parte de esta Sala, el artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, por la cual se establece el Manual de Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud.

 

 

Tercero. ORDENAR a la CAJA NACIONAL DE PREVISIÓN SOCIAL Cajanal Seccional Bogotá- que realice a en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta Sentencia los exámenes recomendados por los médicos tratantes del señor ORLANDO SANTAMARÍA así no se encuentren en el listado del P.O.S.

 

Cuarto. CAJANAL, Seccional Bogotá podrá repetir los gastos en que incurran en cumplimiento de este fallo, contra el Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta de promoción a la salud.

 

Quinto. Por Secretaria, líbrese la comunicación de que trata el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.

 

Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

 

 

 

 

ALVARO TAFUR GALVIS

Magistrado Ponente

 

 

 

 

CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ

Magistrada

 

 

 

 

JAIME ARAÚJO RENTERÍA

Magistrado

 

 

 

 

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ

Secretaria General