Sentencia T-821/03

 

DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida

 

INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y medicamentos de alto costo

 

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Atención de tratamiento médico excluido del POS/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetición contra el Fosyga

 

 

 

 

Referencia: expediente T-756131

 

Actor: Constantino Obando Escobar

 

Procedencia: Juzgado Noveno Municipal de Medellín.

 

Magistrado Ponente:

Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA

 

 

 

Bogotá D.C., dieciocho (18) de septiembre de dos mil tres (2003).

 

La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores, Alvaro Tafur Galvis, Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside y Eduardo Montealegre Lynnett, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente

 

 

SENTENCIA

 

En el proceso de revisión de la tutela T-756131, en la acción instaurada por el señor Constantino Obando Escobar contra la E.P.S. de HUMANA VIVIR y respecto de las sentencias proferidas por el Juzgado Noveno Civil Municipal de Medellín con fecha 07 de marzo de 2003 y por el Juzgado Séptimo Civil del Circuito de Medellín con fecha 08 de mayo de 2003.

 

 

I. ANTECEDENTES

 

1.    HECHOS:

 

-         El señor Constantino Obando Escobar de 73 años de edad, se encuentra vinculado a la EPS de HUMANA VIVIR desde el mes de Junio de 2000 en calidad de beneficiario de su hijo David Obando Pino.

 

-         En el Centro Servicios Médicos San Ignacio Ltda., desde el 3 de julio de 2002, se le diagnostico al actor como: "paciente que tiene una Arterioesclerosis Obliterante de miembros inferiores con compromiso del 80% de la luz de los vasos de miembro inferior izquierdo. Además, presenta claudicación a 1a cuadra intermitente".

 

-         El 9 de septiembre de 2002, en la Clínica "Las Vegas", el Doctor Bernardo León Upegui confirmó el diagnostico y solicitó que al accionante, se le autorice la Angioplastia Stent en A. Renal Izquierdo, no incluidos en el POS."

 

-         La respuesta de la Corporación Medica CMD Ltda. Servicios Integrados de Salud, determinó: "El señor Constantino Obando requiere una Angioplastia de Arteria Renal con Stent. Dado que el Stent no se encuentra incluido en el POS, el usuario deberá cancelar $ 3'300.000,oo, para el pago de dicho material".

 

-         El actor manifiesta que es una persona pobre y que carece de los medios económicos para cancelar el implante de Stent y de la cirugía, la cual es de carácter urgente, pues estaría corriendo peligro su vida si no se le realiza.

 

-         Solicita el actor con fundamento en los derechos a la salud, vida y la dignidad humana, que se ordene a la Entidad demandada le practique el procedimiento quirúrgico y el implante de Stent y se continúe con la atención medica requerida para una total recuperación.

 

 

2.    CONTESTACIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADA

 

El Representante Legal de la EPS de HUMANA VIVIR, informó al Juzgado Noveno Civil Municipal de Medellín, lo siguiente: "El señor Constantino Obando Escobar efectivamente se encuentra afiliado a nuestra EPS como beneficiario de su hijo David Obando Pino con C.C. 71.794.398 del Régimen Contributivo de Salud, desde junio 29 de 2000, bajo contrato Nº 71.794.398.

 

Una vez consultado el sistema de información de nuestra compañía hemos verificado que desde el momento de su afiliación, la accionante ha recibido los servicios médicos asistenciales del Plan Obligatorio de Salud Régimen Contributivo a que tiene derecho de acuerdo a las Normas Legales Vigentes.

 

Mediante autorización de fecha 7 de enero del presente año, se autorizó la Angioplastia coronaria con colocación de Stent, más no autorizó el suministro del Stent por ser un suministro no autorizado dentro del Régimen Contributivo de Salud.

 

Lo anterior está contemplado en la Resolución 5261 de 1994 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), en su artículo 12.

 

Al no estar expresamente autorizado el Stent, no puede esta entidad autorizar dicho suministro puesto que los recursos de salud, son de carácter parafiscal, con destinación específica no pudiendo violarse su legislación ya que se vulnerarían los derechos de los demás usuarios del sistema al ser estos recursos económicos limitados.

 

(…)

 

Decimos entonces que es la SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE MEDELLIN, el ente que tiene entre sus deberes el de costear con cargo al Subsidio a la oferta, lo referente a la complementación de los servicios Plan Obligatorio de Salud, conforme a la obligación impuesta por el Artículo 4º del Acuerdo 72 al que nos venimos refiriendo.

 

(…)

 

La ley es clara acerca de que el usuario tiene la obligación de sufragar los gastos que no se encuentren cubiertos por la EPS y que solo en caso de que se demuestre que no tiene medios económicos para hacerlo, es el Estado el que debe subsidiar a las persona, siendo éste el primer responsable en estos eventos, y por lo tanto ante quien debe demostrarse la insolvencia, mediante pruebas idóneas y por los trámites establecidos por éste. Trámites que no tiene implementados HUMANA VIVIR S.A. EPS, toda vez que su relación contractual se base en los términos legales y en esta medida asume sus deberes.

 

En este caso concreto tenemos que el accionante pretende se le ordene el suministro de Stent insumo este no autorizado por el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, sino que esta atención está a cargo del propio usuario o su familia y solo en caso de comprobarse su falta de capacidad económica, se podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas con las cuales tenga contrato la entidad territorial respectiva, en este caso la Secretaria de Salud de Medellín.

 

(…)

 

Queda claro que HUMANA VIVIR S.A. EPS  se encuentra limitada por la Ley a autorizar procedimientos, servicios o medicamentos de los que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud al que los afiliados al Régimen Subsidiado tienen derecho, debiendo, en caso de necesitarlos, remitir a los usuarios de tales procedimientos a las Instituciones Públicas o a aquellas con las que el Estado tenga contrato."

 

Solicita el Representante Legal, "declarar improcedente la acción de tutela por las razones anteriormente expuestas.

 

Citar a la secretaria de Salud de Medellín para que se haga parte dentro del proceso y así mismo asuma su responsabilidad frente a los servicios NO POS en caso de que sean ordenados por ese Despacho."

 

 

3.    PRUEBAS

 

-         Certificación que emitió EPS HUMANA VIVIR, el 5 de febrero de 2003, y la cual dice:

 

 

"LA SUSCRITA COORDINADORA DE ATENCIÓN AL USUARIO DE EPS HUMANA VIVIR S.A.

 

CERTIFICA:

 

Que el (la) señor (a) DAVID OBANDO PINO identificado con C.C. 71.794.398 se encuentra vinculado (a) a esta EPS como COTIZANTE desde 29 de junio de 2000, y se encuentra activo con Derechos Plenos bajo el contrato Nº 71.794.398.

 

Tiene ciento doce (112) semanas cotizadas. Nivel 1.

 

BENEFICIARIOS:

 

Identificación	Nombre	Apellidos 1	Apellido 2	Fecha de vigencia	Semanas Cotizadas	Estado	Nivel
3310557	Constantino de Jesús	Obando	Escobar	29/06/2000	112	Activo con Derechos plenos	1
42995400	Lilian	Pino	De Obando	29/06/2000	112	Activo con Derechos plenos	1"

 

 

-         Copia de la formula de la Corporación Médica CMD Ltda. Servicios Integrados de Salud, Centro Medico la CEJA, que dice: "El señor Constantino Obando con C.C. 3'310.557 requiere una ANGIOPLASTIA DE ARTERIA RENAL CON STENT.

 

Dado que el Stent no se encuentra incluido en el POS el usuario deberá cancelar $3'300.000,oo para el pago de dicho material."

 

-         Copia de la historia clínica en SMSI Servicios Médicos San Ignacio Ltda., con fecha de julio de 2002, que dice lo siguiente: "edad del paciente 72 años, ocupación la casa, motivos de consulta y enfermedad actual, paciente que tiene una Angioplastia obliterante de M. Inferiores con un compromiso del 80% de la luz de los vasos de miembro inferior izquierdo. Paciente presenta, claudicación a 1a cuadra intermitente."

 

-         Copia de la formula de la Clínica de "Las Vegas" de Medellín, con fecha 9 septiembre de 2002, que dice: "PRIORITARIO

 

Extenosis Renal Izquierdo

Extenosis FC

Diabetes

Favor autorizar Angioplastia Stent en A. Renal Izquierdo."

 

-         Copia de la declaración con fines extraprocesales en la Notaria Veintidos de Medellín, donde comparecieron la señora Angela Rosa Toro Sanchez y Diana María Orrego Tangarife, en donde las dos señoras manifestaron: "… conocemos de trato, vista y comunicación hace varios años al señor Constantino de Jesús Obando Escobar identificado con la cédula de ciudadanía Nº 3'310.557 de Medellín y nos consta de que el no es pensionado, no recibe renta ni subsidio de ninguna entidad pública ni privada, el es beneficiario del hijo David Obando Pino."

 

 

II. SENTENCIAS OBJETO DE REVISION

 

- El Juzgado Noveno Civil Municipal de Medellín, mediante sentencia del 7 de marzo de 2003, no concedió la tutela, al considerar el Juez que "Consecuentemente con lo expuesto y lo señalado en esta providencia no aparece en esta acción de tutela la certificación del Médico donde se encuentra el afiliado que la no intervención del procedimiento solicitado le acarrearía la perdida de la vida y además no se encuentran por lo menos algunos de los demás elementos acreditados para la viabilidad de esta acción en los términos señalados en esta providencia:".

 

- El Juzgado Séptimo Civil del Circuito de Medellín, mediante sentencia del 8 de mayo de 2003, confirmó el fallo del a-quo. El Juez argumento su fallo así: "Pero, por otro lado, es que tampoco el médico tratante calificó de urgente la angioplastia renal, aunque sí la categorizó como "prioritaria". Es decir, si tiene gran importancia y debe hacerse; pero no con el carácter de urgente, que guarda relación con el tiempo; esto es, que demanda inmediatez; no da espera. Y la fuerza de las cosas en el asunto plantea, muestra que sí ha dado tiempo. No hay de donde concluir, entonces, que sí se halla en peligro cierto e inminente la vida del reclamante de la tutela, para conceder el amparo reclamado al derecho a la salud.

 

Por otra parte, si la patología presentada por el actor, fuera progresivamente dañina, de modo que ahora presentara un cuadro clínico revelador debe haberse agravado sus condiciones de salud y vida, lo menos que podía esperarse habría sido que aportara los nuevos diagnósticos médicos, la historia clínica reciente y los procedimiento indicados también recientemente por los galenos, pero nada de tales pruebas fueron aportadas.

 

¿Se demostró la falta de capacidad económica del actor para asumir los copagos exigidos por la EPS? Resulta pertinente insistir en lo reiterado por la corte Constitucional en la última sentencia de la cual se ha traído aquí unos apartes: "El usuario debe acreditar su falta de capacidad de pago total o parcial para financiar el procedimiento o medicamento. Para este efecto, por falta de capacidad de pago se debe entender no sólo la ausencia de recursos personales, sino la de mecanismos alternativos de protección, como las pólizas de seguro o contratos de medicina prepagada, cuando el usuario posea tales beneficios y esté en capacidad legal de exigir las correspondientes prestaciones asistenciales y económicas derivadas de la incapacidad". Eso aquí no se demostró. No se cuenta con más que la simple afirmación del actor, la cual no constituye per se prueba del estado afirmado. Y, respecto de los aparentes "testimonios " aportados, ya se ha dejado visto que carecen totalmente de cualquier mérito probatorio".

 

 

III. CONSIDERACIONES  Y FUNDAMENTOS

 

A. Competencia.

 

Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.

 

B. TEMAS JURIDICOS

 

Corresponde a esta Sala establecer si es procedente la acción de tutela para proteger los derechos fundamentales de el accionante ante la oposición de la E.P.S. de HUMANA VIVIR de Medellín de realizarle el procedimiento quirúrgico y el implante de Stent, por cuanto no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud.

 

1. Derecho a la salud y acceso al sistema de salud

 

La protección al derecho a la salud supone la obligación del Estado de diseñar mecanismos para que los habitantes del territorio puedan acceder a los servicios de salud. El legislador goza de amplia libertad para diseñar tales mecanismos, siempre que respete principios constitucionales básicos: universalidad, eficiencia y solidaridad (C.P. art. 49).

 

El legislador colombiano ha diseñado un sistema en el cual la atención básica y la prevención corresponden a los municipios; quienes tienen capacidad de pago se afilian al sistema de seguridad social en salud mediante el pago de una cuota; y, finalmente, las personas sin capacidad de pago acceden como vinculados o afiliados al sistema de seguridad social subsidiado. Existen, además, servicios adicionales mediante los servicios complementarios, de medicina prepagada o seguros hospitalarios.

 

2. Viabilidad de la tutela para proteger el derecho a la salud, como una forma digna de existir.

 

Esta Corporación ha señalado que la salud puede ser considerada como un derecho fundamental por conexidad, cuando en casos concretos su amparo incide directamente en la protección de otros derechos. Es por esto, que la Corte en reiterados pronunciamientos[1], ha inaplicado la reglamentación del Plan Obligatorio de Salud, con el fin de evitar un perjuicio a quien requiere algún tipo de medicamento que está excluido, en virtud de que con su aplicación se vulneran derechos fundamentales como la vida, la integridad personal o la dignidad humana, por cuanto prima la norma superior. Sin embargo, para que proceda la citada protección se deben cumplir ciertos requisitos como son:

 

1. Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal o a la dignidad del interesado.[2]

 

2. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea necesario para proteger el mínimo vital del paciente.

 

3. Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud.

 

4. Finalmente, que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.

 

En relación con este tema, la Sentencia T-1458 de 2000[3], expresó:

 

“Esta Corporación se ha ocupado en varios casos similares al estudiado en esta ocasión, en donde se ha inaplicado la reglamentación del Plan Obligatorio de Salud[4] teniendo en cuenta el perjuicio que con ello se causa a quienes requieren de los procedimientos excluidos, en razón a que con su aplicación se desconocieron los derechos fundamentales a la vida e integridad personal. En efecto, como regla general, esta Corte ha inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido para ordenar que sea suministrado y evitar, de este modo, que una reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales.

 

“En este orden de ideas, es necesario señalar en esta oportunidad nuevamente que la falta del suministro de elementos médicos excluidos por una reglamentación legal, debe ser de tal entidad que amenace los derechos constitucionales a la vida o a la integridad personal del actor, pues, si bien en principio no se puede obligar a las EPS a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos fundamentales, sino solamente se obtiene un nivel mejor u óptimo de salud, lo cierto es que en el caso concreto, conforme al material probatorio obrante en el expediente (folios 2 y 3), se encuentra acreditado la lesión a la calidad de vida del actor.”

 

3. Incapacidad de pago de los servicios

 

En la sentencia T-421/01[5], sobre el tema manifestó lo siguiente:

 

“i) El usuario debe acreditar su falta de capacidad de pago total o parcial para financiar el procedimiento o medicamento. Para este efecto, por falta de capacidad de pago se debe entender no sólo la ausencia de recursos personales, sino la de mecanismos alternativos de protección, como las pólizas de seguro o los contratos de medicina prepagada, cuando el usuario posea tales beneficios y esté en capacidad legal de exigir las correspondientes prestaciones asistenciales y económicas derivadas de la incapacidad.

 

4. Principio de Buena Fe y Dignidad Humana

 

La sociedad necesita desenvolverse en un clima de confianza en el cual los actos de las personas no sean a priori calificados de ilícitos o indebidos sin haber establecido previamente que en efecto ello es así. Se requiere suponer que, como regla general, los asociados obran con transparencia, sinceridad y lealtad, dentro de los postulados y reglas que rigen la organización social.

 

El ser humano, necesita mantener ciertos niveles de salud para sobrevivir y desempeñarse, de modo que, cuando la presencia de ciertas anomalías en la salud, aún cuando no tenga el carácter de enfermedad, afectan esos niveles, poniendo en peligro la dignidad personal, resulta válido pensar que el paciente tiene derecho, a abrigar esperanzas de recuperación, a procurar alivio a sus dolencias, a buscar, por los medios posibles, la posibilidad de una vida, que no obstante las dolencias, pueda llevarse con dignidad.[6]

 

 

CASO CONCRETO

 

El señor Constantino Obando Escobar, de 73 años de edad, es beneficiario por parte de su hijo David Obando Pino, quien esta vinculado a la EPS de HUMANA VIVIR, desde el 29 de junio de 2000 en el Nivel 1 del Régimen Contributivo de Salud, ha cotizado 112 semanas y se encuentra activo con derechos plenos. La EPS de HUMANA VIVIR, confirma lo anterior, a fl. 7 en la certificación que emite a nombre del actor, su esposa y el hijo.

 

Esta clasificación es para las personas que solo devengan entre 1 o 2 salarios mínimos vigentes, motivo por el cual, al pertenecer al Nivel 1, ni el hijo como vinculado ni el actor como beneficiario estarían en capacidad económica de asumir el costo del implante del Stent.

 

Al expediente se anexo la copia de los testimonios de las declaraciones en la Notaria Veintidos de Medellín, donde comparecieron la señora Angela Rosa Toro Sanchez y Diana María Orrego Tangarife, las dos señoras manifestaron lo siguiente: "… conocemos de trato, vista y comunicación hace varios años al señor Constantino de Jesús Obando Escobar identificado con la cédula de ciudadanía Nº 3'310.557 de Medellín y nos consta de que el no es pensionado, no recibe renta ni subsidio de ninguna entidad pública ni privada, el es beneficiario del hijo David Obando Pino."

 

En el expediente reposan las ordenes para el tratamiento y cirugía prescritos por los doctores Palay Pelaez de Servicios Medicos San Ignacio Ltda., médico adscrito, con fecha 3 de septiembre de 2002 y Bernardo León Upegui de la Clínica "Las Vegas" con fecha 9 de septiembre de 2002.

 

Esta Corporación ha tenido en cuenta para la inaplicación de la reglamentación que regula las exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, que se cumplan las condiciones que analógicamente se aplican al caso materia de estudio.

 

Por lo anterior, en este caso especifico se cumplen dichas condiciones, por cuanto que si no se le realiza el implante de Stent al actor para su total restablecimiento de la salud, un bloqueo total puede ocurrirle y ocasionar un ataque cardiaco, de esta manera se le estaría vulnerando los derechos constitucionales fundamentales; este implante no puede ser sustituido por otro material que tenga la misma efectividad y que sea previsto por el P.O.S. Como se manifestó anteriormente, ni el actor ni su familia pueden sufragar el costo del material, el hijo recibe el salario mínimo vital y el señor Obando Escobar persona de la tercera edad (73 años de edad) no recibe pensión o dinero alguno con el cual pueda pagar el implante. El médico Bernardo León Upegui en su orden y de manera "PRIORITARIA" dice: "Autorizar Angioplastia Stent en A. Renal Izq.".

 

Lo anterior, no ha sido controvertido por la entidad demandada en ningún momento, lo único que argumentó es que el implante no esta contemplado en el POS.

 

Esta Corporación ha manifestado en diferentes casos, que cuando los medicamentos, cirugías y tratamientos no figuran en el listado que el decreto 1938 de 1994 y las demás normas pertinentes denominan como “Manual de medicamentos y terapéutica, listados de medicamentos por nomenclatura y nombre, listado de medicamentos ambulatorios del plan obligatorio de salud”, pero tales medicamentos, cirugías y tratamientos son recetados por el médico tratante, para evitar que se vulnere el derecho a la vida y a una vida digna, se inaplica la restricción del listado de medicamentos y se determina que la EPS debe darlos.

 

Por las circunstancias de gravedad de la enfermedad que presenta el actor en este caso, la reglamentación administrativa que aduce la EPS de HUMANA VIVIR S.A. para negar el implante del Stent[7], Resolución 5261/1994, Acuerdos 8/94 y 228/02 y el Decreto 806 de 1998, art. 28, se torna inconstitucional para el caso concreto, ya que esta colocando en peligro derechos constitucionales fundamentales. Por esta razón debe inaplicarse tal normatividad para ceñirse a lo dispuesto por la Constitución.

 

En consecuencia, y en virtud de lo anteriormente expuesto, se ordenará a la EPS de HUMANA VIVIR en Medellín, brindarle al actor la asistencia necesaria para que le sea realizado el implante de Stent y se continúe con el tratamiento que requiere el señor Constantino Obando Escobar. Por lo anterior, se considera procedente ordenar la inaplicación de la norma legal es decir, el artículo 12 resolución 5261/94. En todo caso, la EPS de HUMANA VIVIR en Medellín, podrá acudir al Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, para solicitar el reembolso de los dineros causados. Por lo tanto, se revoca la sentencias objeto de revisión, y en su lugar se concede para proteger los derechos invocados por el actor.

 

 

IV. DECISIÓN

 

En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución

 

 

RESUELVE:

 

PRIMERO. REVOCAR los fallos del Juzgado Noveno Civil Municipal de Medellín con fecha 07 de marzo de 2003 y el Juzgado Séptimo del Circuito de Medellín con fecha 8 de mayo de 2003. Y en consecuencia, CONCEDER la tutela solicitada por el señor CONSTANTINO OBANDO ESCOBAR, por las razones expuestas en la parte motiva de este fallo.

 

SEGUNDO. INAPLICAR de conformidad con el artículo 4º de la Constitución Política y para el caso específico el parágrafo del artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994, emitida por el Ministerio de Salud y el artículo 7º del Acuerdo 08 de 1994 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

 

TERCERO. ORDENAR a la EPS de HUMANA VIVIR de Medellín que dentro del término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la comunicación del presente fallo, proceda a ordenar el implante de Stent al señor CONSTANTINO OBANDO ESCOBAR.

 

CUARTO. AUTORIZAR a la EPS de HUMANA VIVIR de Medellín a repetir contra el FOSYGA, por el recobro de los dineros invertidos en el implante de Stent.

 

QUINTO. LÍBRESE por Secretaría las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.

 

Cópiese, notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

 

 

 

 

MARCO GERARDO MONROY CABRA

Magistrado

 

 

 

EDUARDO MANTEALEGRE LYNNETT

Magistrado

 

 

 

 

 

ALVARO TAFUR GALVIS

Magistrado

 

 

 

 

IVAN HUMBERTO ESCRUCERIA MAYOLO

Secretario General