Sentencia T-1070/04

 

REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Copagos exigidos por ley no se cobran si desconocen derechos fundamentales

 

A los beneficiarios del Régimen Subsidiado en Salud se les exige una contribución en dinero como contraprestación por la atención en salud recibida, denominada cuota de recuperación o copago, que se establece de acuerdo con el nivel del Sisben en el que se clasifique el beneficiario. De esta manera, los clasificados en el nivel dos (2) del Sisben que forman parte de la población vinculada al régimen de salud, deben pagar una cuota de recuperación equivalente al 10% de los servicios prestados.

 

PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Protección constitucional especial.

 

SISBEN-Regulación ineficiente para detectar a las personas pobres/SISBEN-Nueva encuesta para reclasificación

 

 

Reiteración de Jurisprudencia

 

 

Referencia: expediente T-981066

 

Acción de tutela instaurada por María Leticia Restrepo Espinal en representación de la señora María Elizabeth Alvarez Zuluaga contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y  COMFENALCO A.R.S..

 

Magistrado Ponente:

Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO

 

 

 

Bogotá, D. C., veintiocho (28) de octubre de dos mil cuatro (2004)

 

La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9º de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente

 

 

SENTENCIA

 

dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Décimo  Civil del Circuito de Medellín, en el trámite de la acción de tutela instaurada por María Leticia Restrepo Espinal en representación de la señora María Elizabeth Alvarez Zuluaga contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y COMFENALCO A.R.S..

 

 

I. ANTECEDENTES. 

 

María Leticia Restrepo Espinal actuando en representación de la señora María Elizabeth Alvarez Zuluaga instauró acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la A.R.S. COMFENALCO, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la seguridad social, en razón a que las mencionadas entidades se niegan a asumir la totalidad de costo de los tratamientos y procedimientos médicos que le fueron realizados con ocasión de un accidente que sufrió.

 

Sustentó sus pretensiones en los siguientes hechos:

 

Afirma que debe actuar en representación de la señora Alvarez Zuluaga en razón a que ella se encuentra hospitalizada en la Clínica CES de la ciudad de Medellín y su hija, quien ve por ella y por sus siete hijos, trabaja como empleada doméstica y le es imposible acudir al despacho judicial porque “no le dan permiso”. Indica que la señora María Elizabeth Restrepo Zuluaga sufrió un accidente en su residencia, por lo que fue hospitalizada en la Clínica CES de la ciudad de Medellín y hasta la fecha de presentación de la demanda de tutela (julio 14 de 2004) aún se encontraba internada en esa institución hospitalaria recibiendo tratamiento médico, incluida una cirugía de cadera, procedimientos por los que debe cancelar un copago de $152.000.Manifiesta que  ni la señora Alvarez Zuluaga ni su hija cuentan con recursos económicos suficientes que le permitan costear este pago.

 

Solicita en consecuencia, que se ordene a  la Dirección Seccional de Salud de Antioquia que cubra el valor de la totalidad del tratamiento que la señora María Elizabeth Alvarez Zuluaga pueda requerir, sin exigirle la cancelación del copago respectivo.

 

 

II. INTERVENCION DE COMFENALCO ANTIOQUIA.

 

La Apoderada Especial de la Caja de Compensación Familiar COMFENALCO ANTIOQUIA, en oficio dirigido al Juez Décimo Civil del Circuito de Medellín, solicitó declarar improcedente la protección solicitada por la demandante. Informó que la señora Alvarez Zuluaga se encuentra afiliada al Programa A.R.S. de esa entidad, por lo que tiene acceso a todos los servicios, procedimientos y suministros que se encuentran dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, como en efecto lo ha tenido, pues el 13 de julio de 2004 emitió una orden se servicios a nombre de la señora Alvarez para la Clínica CES de la ciudad de Medellín.

 

Agregó que en el presente caso “no se presenta el presupuesto básico para la prosperidad de la Acción de Tutela, esto es, la violación o amenaza a un derecho constitucional fundamental, toda vez que no existe amenaza alguna para la vida, teniendo en cuenta que la paciente egresó de la IPS Clínica CES el 15 de julio del año en curso, el total de la cuenta es la suma de $2.459.000.oo asumida en su totalidad por la ARS COMFENALCO Antioquia, a la señora se le facturó el valor de $152.000.oo, que corresponden al COPAGO o Contribución dentro del Régimen Subsidiado, como lo establece el artículo 11 del Acuerdo 260 de 2004…”

 

 

III. INTERVENCIÓN DE LA DIRECCION SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA

 

El Secretario Seccional de Salud de Antioquia, en escrito dirigido al Juez Décimo Civil del Circuito de Medellín, informó que la señora Alvarez Zuluaga se encuentra clasificada en el Nivel III del SISBEN, por lo que le corresponde sufragar una cuota de recuperación de hasta el 30% de los servicios requeridos sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos mensuales vigentes por la atención de un mismo evento. Agregó que esa entidad no está obligada a sufragar la cuota de recuperación, pues no estaría ejerciendo sus funciones conforme a la normatividad vigente; aunado a esto el cobro posterior de dicha cuota no prosperaría en razón a que no existe norma legal que ampare el recobro. Por lo anterior, no es posible eximir del copago a la señora Alvarez a pesar de las dificultades económicas que manifiesta estar pasando.

 

 

IV. DECISION JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN

 

Conoció del presente caso el Juzgado Décimo Civil del Circuito de Medellín, quien en sentencia de 28 de julio de 2004 negó la tutela solicitada por la señora Alvarez Zuluaga. Consideró que en el presente caso no se aprecian como vulnerados los derechos fundamentales a la salud, seguridad social y vida de la demandante, pues ha sido atendida y su tratamiento fue sufragado por el Plan Obligatorio de Salud. Ahora, respecto a la cuota de recuperación exigida a la señora Alvarez por los servicios que le fueron prestados, consideró que no es la tutela el mecanismo idóneo para eximir a la demandante de este pago, pues no aparece probado en el expediente que la cancelación del referido copago afecte su subsistencia.

 

 

V. PRUEBAS RELEVANTES QUE CONSTAN EN EL EXPEDIENTE.

 

En el expediente obran las siguientes pruebas:

 

·        A folio 4 del cuaderno principal, orden de servicio de COMFENALCO ARS  a nombre de la señora María Elizabeth Alvarez Zuluaga.

 

·        A folio 5 del cuaderno principal, memorando en el que se lee que la señora Elizabeth Alvarez debe cancelar por concepto de copago la suma de $152.000 antes de salir de la clínica.

 

·        A folios 6 y 7 del cuaderno principal, copia de apartes de la historia clínica de la señora Alvarez Zuluaga

 

·        A folio 8 del cuaderno principal, copia del carné de afiliación a COMFENALCO ARS de la señora Alvarez Zuluaga en el que aparece clasificada en el Nivel II del SISBEN.

 

 

VI. CONSIDERACIONES JURÍDICAS Y CASO CONCRETO.

 

1. Competencia.

 

Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y demás disposiciones pertinentes y por la escogencia del caso por la Sala de Selección.

 

2. Lo que se debate

 

Corresponde determinar en este fallo si a una persona de la tercera edad que pertenece al nivel II del Sisben, le es exigible el pago de una cuota de recuperación o copago por unos servicios que efectivamente ya recibió, pero que le es totalmente imposible cancelar, pues se encuentra demostrado que no tiene capacidad de pago.

 

3. El Régimen Subsidiado de Salud. Incapacidad económica de sus beneficiarios.

 

La atención integral  en salud se orienta a que todos los ciudadanos tengan la posibilidad de acceder a los servicios de salud[1], máxime considerando que es éste un postulado del Estado Social de Derecho. Por ello, dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por disposición de la Ley 100 de 1993, fue creado el Régimen Subsidiado como el encargado de adelantar y ejecutar la política social de carácter asistencial en salud de los sectores más vulnerables de la población colombiana, garantizando la financiación de la atención en salud de las personas pobres y de los grupos familiares que no tienen la capacidad de efectuar cotizaciones al Sistema de Salud[2].

 

Así, a los beneficiarios del Régimen Subsidiado en Salud se les exige una contribución en dinero como contraprestación por la atención en salud recibida, denominada cuota de recuperación o copago, que se establece de acuerdo con el nivel del Sisben en el que se clasifique el beneficiario[3]. De esta manera, los clasificados en el nivel dos (2) del Sisben que forman parte de la población vinculada al régimen de salud, deben pagar una cuota de recuperación equivalente al 10% de los servicios prestados.

 

No obstante, esta Corporación ha indicado en su jurisprudencia que una exigencia reglamentaria, si bien no es contraria a la Constitución, no puede aplicarse cuando con ella se desconozcan los derechos fundamentales a la vida y a la salud, por lo que “la protección y conservación del derecho a la vida escapa a cualquier discusión de carácter legal o contractual”[4].

 

Significa que si  la dignidad humana o la vida misma se encuentran comprometidas, las entidades públicas y privadas están obligadas a prestar los servicios de salud a quienes los soliciten, tengan o no capacidad de pago, lo anterior teniendo en cuenta que la misma jurisprudencia constitucional ha señalado la presunción de falta de capacidad económica en cabeza de los beneficiarios SISBEN[5].

 

4. Caso concreto.

 

De acuerdo con las pruebas recaudadas, se pueden extraer varias conclusiones:

 

1.Que para la fecha en que fue instaurada la tutela (julio 14 de 2004 ) la señora María Elizabeth Alvarez Zuluaga, se encontraba hospitalizada en la Clínica CES de la ciudad de Medellín, lo que justifica el agenciamiento de sus derechos y pone de manifiesto su estado de salud. 

 

2. Está probado que fue dada de alta de ese centro hospitalario el día 15 de julio del presente año, una vez recibidos todos los servicios médicos con ocasión del accidente que sufriera  y que le generó la necesidad de una cirugía de cadera.

 

3. Que no tiene capacidad económica para cubrir el copago que le es exigido, tiene 72 años, no trabaja y la hija que vela por ella es empleada doméstica  y lo que gana por su trabajo no alcanza a cubrir el copago exigido. 

 

 

Es por lo anterior que el juez de instancia debió conceder la tutela y ordenar a la A.R.S. COMFENALCO inaplicar el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, relativo al cobro de cuotas de recuperación, y eximir de la cancelación del copago respectivo a la señora Alvarez Zuluaga, pues si bien es cierto el tratamiento ya le fue realizado, la no cancelación de la citada cuota puede entorpecer o detener los demás servicios médicos que pudiera requerir con ocasión del accidente que sufrió o por cualquier contingencia posterior que  pueda presentar. Es apenas evidente que una persona de setenta y dos años que fue sometida a una intervención quirúrgica de cadera va a requerir posteriores controles para revisar la evolución del tratamiento y su recuperación.

 

Sobre esta materia la Corporación ha sostenido que cuando una persona requiere de manera urgente servicios médicos y no tiene capacidad de pago, no le pueden ser impuestas barreras de tipo económico para su atención, como lo son las cuotas de recuperación o copagos. Así lo ha entendido  la Corte en reciente fallo cuando sostuvo:

 

 

“En el presente asunto, la Sala considera probada la incapacidad económica de la accionante porque además de beneficiaria del SISBEN nivel 2, así lo alega en su escrito de tutela y el artículo 20 del Decreto 2591de 1991, ordena al Juez de tutela tener como cierta esta afirmación.

 

Así mismo, esta Sala observa que (1) a la nombrada se le practicó en el mes de febrero de 2003 una COLOSTOMÍA, al ser diagnosticada con cáncer de colon; (2) el procedimiento solicitado en sede de tutela fue ordenado por el auditor médico de la ARS accionada, el 27 de octubre de 2003; (3) que en la “HISTORIA CLÍNICA PARA LA REMISIÓN DE PACIENTES A CONSULTA DE ESPECIALISTA” a nombre de la tutelante, aparece un antecedente de aborto seguido de sangrado, paludismo, neumonía y se le han realizado 3 legrados, lo que resulta suficiente para que se concluya que la atención en salud requerida es de carácter urgente.

 

En estas circunstancias, la necesidad de la atención en salud de la accionante prima frente al cobro de la cuota de recuperación. En consecuencia, el Juez de instancia debió conceder el amparo constitucional y ordenar a la Secretaría de Salud Departamental de Santander, inaplicar el artículo 18 del Decreto del Decreto 2357 de 1995, relativo al cobro de las cuotas de recuperación, pues pese al incumplimiento de la accionante, ésta necesitaba con urgencia que se le practicara el procedimiento quirúrgico solicitado, al estar comprometida la vida y la dignidad humana”.[6]

 

 

Además de lo anterior, en este caso se trata de una persona de la tercera edad, en condiciones precarias de salud, merecedora por ende de un trato especial.“Las personas de la tercera edad tienen derecho de nivel constitucional a una especial protección, particularmente en lo relativo a la preservación de su vida en condiciones dignas y justas, a su salud y a su seguridad social (arts. 13 y 46 C.P.)El Estado, por perentorio mandato constitucional, se encuentra comprometido a garantizar a los ancianos la protección de los servicios de la seguridad social integral (art. 46)La Corte considera necesario subrayar que la actividad de las entidades responsables de mantener la seguridad social en cuanto se refiere a las personas de la tercera edad están sujetas a la exigencia específica de cobijar todos los aspectos de la salud de los beneficiarios, que no otro es el significado de la expresión "integral", usada por el Constituyente para referirse al contenido de la seguridad social que debe brindarse a los ancianos. Por tanto, el alcance de la protección y de los servicios a cargo de tales entes va mucho más allá del puro trámite de citas y consultas médicas, pues comprende el diagnóstico, la prevención, los tratamientos, los cuidados clínicos, los medicamentos, las cirugías, las terapias y todos aquellos elementos de atención que aseguren la eficiente cobertura de la seguridad social a favor de las personas de la tercera edad [7].

 

Finalmente, no deja la Corte de señalar que es este un  caso más en  el que se detecta una disfuncionalidad del sistema Sisben, por cuanto a pesar de que la accionante anexa el carné de la A.R.S. COMFENALCO que la clasifica en el nivel 2 de pobreza, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia afirma que la señora Alvarez Zuluaga se encuentra clasificada en el nivel 3 de pobreza. Ya la jurisprudencia de esta Corporación ha puesto de presente las inconsistencias del SISBEN, señalando cómo este mecanismo no resulta óptimo para detectar y encuestar a las personas pobres que se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta[8].

 

Por lo anterior, se ordenará además de la exención de la cancelación de copagos a la accionante, que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, tal como se señaló en la sentencia T-1115 de 2002, unifique, rectifique y realice una nueva encuesta Sisben con las autoridades correspondientes, para determinar con certeza el nivel de pobreza de la señora María Elizabeth Alvarez Restrepo.

 

Así pues, la Sala decide reiterar la jurisprudencia citada, por lo que concederá la tutela y ordenará a  COMFENALCO A.R.S. cubrir el 100% del valor del tratamiento recibido por la señora María Elizabeth Alvarez Zuluaga, así como las demás atenciones que pudiera requerir con ocasión de la cirugía que le fuera practicada el la Clínica CES de la ciudad de Medellín como consecuencia del accidente sufrido.

 

Para obtener el reintegro de los valores que no esté obligada legalmente a asumir, COMFENALCO A.R.S. podrá repetir con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía, o  con cargo a los recursos del subsidio a la oferta del régimen subsidiado (artículo 31 decreto 806 de 1998), pago que deberá verificarse en el término de seis meses contados a partir de la respectiva solicitud. [9]

 

 

VII. DECISION

 

En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

 

 

RESUELVE

 

Primero. REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Décimo Civil del Circuito de Medellín el 28 de julio de 2004, dentro del proceso de la acción de tutela instaurada por María Leticia Restrepo Espinal en representación de la señora María Elizabeth Alvarez Zuluaga, y en su lugar CONCEDER la protección de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida.

 

 

Segundo. ORDENAR  a la A.R.S. COMFENALCO que asuma el 100% del valor del tratamiento recibido por la señora María Elizabeth Alvarez Zuluaga, así como las demás atenciones que pudiera requerir con ocasión de la cirugía que le fuera practicada el la Clínica CES de la ciudad de Medellín como consecuencia del accidente que sufrió en su residencia.

 

Para obtener el reintegro de los valores que no esté obligada legalmente a asumir, COMFENALCO A.R.S. podrá repetir con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía, o a cargo de los recursos del subsidio a la oferta del régimen subsidiado (artículo 31 decreto 806 de 1998), pago que deberá verificarse en el término de seis meses contados a partir de la respectiva solicitud.

 

Tercero. ORDENAR a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia que  a través de las autoridades correspondientes unifique, rectifique o realice una nueva encuesta Sisben para determinar con certeza el nivel de pobreza de la accionante.

 

Cuarto. Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

 

Notifíquese, comuníquese, publíquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

 

 

 

 

HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO

Magistrado Ponente

 

 

 

 

ALVARO TAFUR GALVIS

Magistrado

 

 

 

 

CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ

Magistrada

 

 

 

 

MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO

Secretaria General