Sentencia T-001/05

 

INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede/INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por cuanto el medicamento o tratamiento no fue ordenado por médico adscrito a la EPS

 

MEDICO TRATANTE-Concepto/DERECHO A LA SALUD-Examen debe ser determinado por médico tratante

 

El médico tratante, ha entendido esta Corporación, es el profesional vinculado laboralmente a la respectiva EPS que examine como médico general o como médico especialista al respectivo paciente. De no provenir la prescripción del médico que ostente tal calidad, el juez de tutela no puede dar órdenes a la EPS encaminadas a la entrega de medicamentos o la realización de tratamientos determinados por médicos particulares.

 

ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Es requisito que el examen esté determinado por el médico tratante

 

ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Improcedencia por cuanto examen solicitado puede ser reemplazado por otro incluido en el POS

 

 

Referencia: expediente T-1001074

 

Acción de tutela presentada por Juan Carlos Acosta López, contra Saludcoop EPS Seccional Ipiales.

 

Procedencia: Juzgado Tercero Penal Municipal de Ipiales.

 

Magistrado Ponente:

Dr. ALFREDO BELTRÁN SIERRA.

 

 

Bogotá, D. C., trece (13) de enero de dos mil cinco (2005).

 

La Sala Segunda (2a.) de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Alfredo Beltrán Sierra, Manuel José Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba Triviño, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente

 

 

SENTENCIA

 

en el proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Tercero Penal  Municipal de Ipiales, dentro de la acción de tutela instaurada por el señor Juan Carlos Acosta López, contra Saludcoop EPS.

 

El expediente llegó a la Corte Constitucional, por remisión que hizo la secretaría del Juzgado, en virtud de lo ordenado por el artículo 31 del decreto 2591 de 1991. La Sala de Selección de la Corte eligió, para efectos de su revisión, el expediente de la referencia.

 

 

I. ANTECEDENTES.

 

El señor Juan Carlos Acosta López presentó acción de tutela el nueve (9) de septiembre de 2004, ante los Juzgados Civiles Municipales de Ipiales, contra Saludcoop EPS, por los hechos que se resumen a continuación:

 

A. Hechos

 

1. El actor de 36 años de edad, se encuentra afiliado a la EPS Saludcoop  en calidad de cotizante a través del régimen contributivo desde el primero de julio de 2004, fecha en la que se vinculó laboralmente con una asignación mensual de quinientos cincuenta mil pesos ($ 550.000)

 

2. Agrega que desde hace algún tiempo, ha tenido crisis parciales, que le han generado profundos quebrantos de salud traducidos en fuertes dolores de cabeza, mareos, malestar general, amortiguamiento del cuerpo, debido a la Neurocisticircosis que padece, situación que le ha impedido realizar su trabajo con tranquilidad.

 

3. Expresa que, para controlar su enfermedad acudió a un médico neurocirujano (Dr. Silvio Chávez Huertas), quien le ordenó la realización de un examen denominado Resonancia Magnética Craneal, con el fin de determinar con certeza el grado de Neurocisticircosis en que se encuentra. Con el fin de lograr la recuperación, acudió a Saludcoop EPS, solicitando la autorización del examen formulado por el especialista, pero la entidad se negó a autorizarlo, argumentando que no cumple con el mínimo de semanas de cotización.

 

4. Agrega que no cuenta con los medios económicos suficientes, para  sufragar el costo del Examen ordenado por el especialista, ya que su valor asciende aproximadamente a un millón cuatrocientos setenta mil pesos ($ 1.470.000). Sin embargo, el concepto del médico indica que es urgente, por estar en riesgo la vida del paciente, toda vez que puede lesionarse, debido a los constantes mareos y perdida del equilibrio que está presentando frecuentemente, pues la tardanza, genera cada día más detrimento en su salud desmejorándole así su calidad de vida.

 

B.  Pretensiones.

 

El actor solicita la protección rápida y eficaz de sus derechos fundamentales a la salud y vida, por medio de una orden al Gerente de Saludcoop EPS, para que autorice la realización del examen.

 

C. Sentencia de instancia.

 

Mediante sentencia del veinte (20) de septiembre de dos mil cuatro (2004), el Juzgado Tercero Penal Municipal de Ipiales denegó la tutela solicitada, al considerar que la actitud de la entidad demandada no vulnera ni amenaza ningún derecho fundamental, ya que ésta ha brindado al actor todos los tratamientos que le cubre el POS. Agrega que el examen solicitado, no cumple ni con tres de los cinco requisitos para darle inaplicación a las exclusiones del POS, ya que el examen no fue prescrito por un médico adscrito a la entidad demandada, además puede ser reemplazado por otro denominado Punción Lumbar o la Tomografía Axial, el cual se puede practicar en cualquiera de los centros de Saludcoop EPS.

 

Por otro lado consideró que la falta del examen (Resonancia Magnética Craneal Simple) no pone en peligro su vida o el derecho a vivir dignamente, dado que se trata de una ayuda diagnóstica para determinar el grado o el tipo de neurosis que padece el actor, razón por la cual, no se determinó que afecte su salud al punto de poner en peligro su vida.

 

A juicio del Juez Constitucional el accionante no cumple con los requisitos para ampararle el derecho solicitado.

 

 

II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.

 

Primera. Competencia.

 

La Sala es competente para decidir, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 241, numeral 9o., de la Constitución, y 33 y 34 del decreto 2591 de 1991.

 

Segunda. Lo que se debate.

 

Corresponde a esta Sala de Revisión establecer si la entidad acusada ha vulnerado los derechos a la salud y a la vida del señor Juan Carlos Acosta López, al no autorizarle Saludcoop EPS el examen prescrito por el especialista.  Por tanto, deberá esta Sala decidir si en el caso en estudio procede la acción de tutela.

 

Tercera. Reiteración de jurisprudencia - Inaplicación de las normas legales o reglamentarias que regulan las exclusiones del P.O.S.

 

Esta Corporación ha considerado que en aquellos casos en los que la salud y la vida de un individuo se encuentren seriamente comprometidas sino se efectúa un procedimiento quirúrgico o no se suministra un medicamento, por ejemplo, con el argumento de que éstos se encuentran excluidos del POS por así disponerlo una norma legal o reglamentaria, el juez de tutela con fundamento en el artículo 4º de la Constitución Política, deberá inaplicarla[1].

 

La Corte ha precisado que para inaplicar el precepto legal o reglamentario se deben demostrar unos requisitos, pues de ese modo lo que se busca es preservar el equilibrio financiero :

 

 

a) que la falta del medicamento o tratamiento excluido, vulnere o amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal de la persona; 

 

b) que el  fármaco o procedimiento no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del Plan, siempre y cuando el nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente;

 

c) que el paciente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, así como que el enfermo no pueda acceder a ellos por ningún otro sistema o plan de salud; y

 

d) que el medicamento o tratamiento haya sido formulado o dispuesto por un médico adscrito a la EPS a la cual se encuentre afiliado el enfermo[2]. (Sentencia T- 704 de 2004 M.P Alfredo Beltrán Sierra) lo subrayado fuera del texto.

 

 

Debe entenderse que cuando alguien acude ante este mecanismo de defensa judicial, argumentando que la negativa en la prestación del servicio médico asistencial requerido, esta afectando sus derechos fundamentales, el juez de tutela deberá verificar cual es la razón que sustenta su negativa.

 

Cuarta.  Análisis del caso concreto.

 

En el caso en estudio, respecto a la situación presentada por el actor, en cuanto a su afirmación que la entidad demandada le está vulnerando los derechos a la salud y a la vida. En primer lugar, la Sala observa que la EPS le ha negado la autorización del examen por cuanto la formula médica fue emitida por un médico que  no se  encontraba adscrito a la entidad, si no por un médico particular.

 

El médico tratante, ha entendido esta Corporación, es el profesional vinculado laboralmente a la respectiva EPS que examine como médico general o como médico especialista al respectivo paciente. De no provenir la prescripción del médico que ostente tal calidad, el juez de tutela no puede dar órdenes a la EPS encaminadas a la entrega de medicamentos o la realización de tratamientos determinados por médicos particulares. Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional[3], no es válida la orden dada por un médico particular no vinculado a la EPS accionada. Al respecto, se ha afirmado:

 

 

“Como se expresó en la parte considerativa, es necesario que el tratamiento a seguir sea determinado por el médico tratante de la EPS para que este vincule a la entidad con la prestación de los servicios médicos determinados. En el presente caso de lo dicho por el médico tratante no se desprende la existencia de una orden inequívoca y explícita de la necesidad de cirugía.”  (T-749 de 2001 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra)

 

 

En consecuencia, siguiendo la reiterada jurisprudencia de la Corte Constitucional no le corresponde a Saludcoop EPS autorizarle el examen solicitado, ya que la orden que presentó el señor Juan Carlos Acosta López, fue prescrita por un médico del Instituto de Neurología y Neurocirugía, el cual no se encuentra adscrito a la entidad demandada.

 

En segundo lugar, se observa que Saludcoop EPS manifestó que el examen solicitado (Resonancia Magnética Craneal), puede ser reemplazado por otro que se encuentra incluido en el POS, denominado Punción Lumbar o la Tomografía Axial, el cual puede practicarse en cualquiera de los centros  con los que la entidad tenga contrato, pero el actor no lo ha solicitado.

 

Sin embargo, aclara la Sala que el actor tendrá derecho a la atención médica requerida, y la entidad demandada deberá atenderlo y remitirlo al médico que sea necesario en forma oportuna, y si este considera necesario la realización del examen solicitado, la entidad demandada deberá autorizarlo sin importar el tiempo de la vinculación.

 

En consecuencia, teniendo en cuenta los apartes de las sentencias mencionadas y las anteriores consideraciones en el caso del señor Juan Carlos Acosta López, habrá de reiterarse la jurisprudencia de la Corte y confirmar el fallo de instancia que negó el amparo, por las razones antes expuestas.

 

 

III.- DECISIÓN.

 

En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por  mandato de la Constitución,

 

 

RESUELVE:

 

Primero: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Penal Municipal de Ipiales que denegó la acción de tutela instaurada por el señor Juan Carlos Acosta López, contra Saludcoop EPS.

 

Segundo: Por Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.

 

Cópiese, notifíquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

 

 

 

ALFREDO BELTRÁN SIERRA

Magistrado

 

 

 

MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA

Magistrado

 

 

 

JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO

Magistrado

 

 

 

MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO

Secretaria General