Sentencia T-427/06
LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Esposa en representación de esposo
DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamentos excluidos del POS
ACCION DE TUTELA-Improcedencia reembolso de dineros por asunción de costos médicos
La acción de tutela resulta procedente en los casos en los que la entidad encargada de prestar un servicio público, bien sea por su acción o por su omisión, amenace o vulnere derechos fundamentales del accionante, pero resulta del todo improcedente cuando se pretende definir el pago de una suma de dinero y solicitar el reembolso de la misma, pues esto excede el objeto de la tutela.
DERECHO A LA SALUD-ISS no cubre costos de implantes de Stents coronarios por estar excluídos del POS y por cuanto el demandante ha sido atendido por Empresa de Medicina prepagada
El Instituto de Seguros Sociales, contra quien se dirige la demanda de tutela , manifiesta que no ha participado en el proceso de atención del accionante y que siempre ha sido atendido a través del aseguramiento de Cafesalud. En este punto es necesario aclarar que esta Corte ha fallado casos como el de la sentencia T-988/05, en donde se demostró que los stents coronarios habían sido formulados por el médico tratante de la EPS contra quien se dirigía la acción de tutela y, por lo tanto, la Sala de revisión determinó que el costo debía ser cubierto en su totalidad por la institución de salud, con cargo al FOSYGA, por tratarse de elementos quirúrgicos que no hacían parte del Plan Obligatorio de Salud. Evidentemente, al amparar los derechos del accionante, en esa oportunidad, se partió de hechos distintos a los que ocupan en esta oportunidad a la Sala. No basta, como lo pretende hacer ver el accionante en el escrito de impugnación de la acción de tutela, que se hagan los pagos de manera cumplida a la EPS, para que se puedan exigir el pago de medicamentos, elementos quirúrgicos o tratamientos a las Entidades Promotoras de Salud, sino que debe existir un diagnóstico por parte de esas instituciones para establecer las necesidades médicas del paciente. Respecto de este segundo punto y en consideración del estudio de los requisitos analizados, se puede concluir que la EPS no estaba obligada a cubrir el costo de los dos stents medicados que se encuentran por fuera del POS porque no se cumple con dos de los requisitos establecidos por la jurisprudencia para este tipo de eventos. Ahora, si lo que se pretendiera fuera el reembolso de lo pagado por parte de la esposa del señor Vélez, la acción de tutela no sería el mecanismo idóneo porque, tal como se examinó en el numeral 5 de la parte considerativa de esta providencia, se trataría de un asunto meramente económico que no tiene que ver con los derechos fundamentales del accionante.
Referencia: expediente T-1303008
Peticionario: Dora Robledo de Vélez en representación del señor Jorge Vélez Palacio.
Accionado: Instituto de los Seguros Sociales, Seccional Caldas
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA
Bogotá D.C., primero (1º) de junio de dos mil seis (2006)
La Sala Sexta de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Marco Gerardo Monroy Cabra –quien la preside-, Humberto Antonio Sierra Porto y Álvaro Tafur Galvis, ha proferido la presente
En la revisión del fallo proferido dentro del expediente T-1.303.008, decidido, en primera instancia, por el Juzgado Primero de Familia de Manizalez, Caldas, el 9 de diciembre de 2005 y, en segunda instancia, por el Tribunal Superior de Distrito Judicial de Manizales, Sala Civil-Familia, el 8 de febrero de 2006.
El expediente de la referencia fue escogido para revisión por medio de auto proferido por la Sala de Selección Número Cuatro, el 27 de abril de 2006, en atención a la insistencia de selección hecha por el Magistrado de la Corte Constitucional, Alfredo Beltrán Sierra.
I. ANTECEDENTES
A. Hechos
La señora Dora Robledo de Vélez, en representación de su esposo Jorge Vélez Palacio, instauró acción de tutela en contra de la E.P.S del Instituto de los Seguros Sociales, Seccional Caldas, al considerar que se le vulneran los derechos a la salud en conexidad con la vida, a la seguridad social y a la dignidad humana.
Los hechos que dieron origen a la interposición de la acción de tutela son los siguientes:
1. El señor Jorge Vélez padece de “arterosclerótica del corazón” por lo cual ha venido recibiendo tratamiento médico en la entidad de medicina prepagada “Cafesalud MP”.
2. Por cuenta de la entidad de medicina prepagada, antes mencionada, el señor Vélez estuvo hospitalizado en dos ocasiones en una clínica de Manizales.
3. Posteriormente acudió al Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas en donde se le diagnosticó una enfermedad coronaria severa.
4. El Doctor Darío Echeverri A., médico tratante por la empresa de medicina prepagada, certifica que se trata de un paciente de 70 años de edad con enfermedad coronaria aguda que ha sido tratado por la Clínica de Manizales; que presenta un problema de diabetes, hipertensión con colesterol alto, obeso y con enfermedad maligna denominada linfoma que se encuentra en tratamiento y estudio.
5. Igualmente, por el cuadro agudo que presenta, se le realizó un cateterismo, que arrojó como resultado una enfermedad compleja en la coronaria.
6. El médico tratante en la Institución de medicina prepagada recomendó que en virtud de la historia clínica que presenta el paciente y de los hallazgos al paciente, debía practicársele una angioplastia coronaria con implante de dos stents medicados, infusión de tirofibán, continuar el tratamiento médico con control de sus factores de riesgo y seguimiento clínico periódico por el servicio de cardiología.
7. De conformidad con la comunicación que obra en el folio 5 del cuaderno de segunda instancia de la tutela, la cirugía de implante de los dos Stents medicados se llevó a cabo el 29 de noviembre de 2005 en la Fundación Cardio Infantil de Bogotá.
8. El costo de la cirugía y de los stents fue de $13.000.000. Cada stent implatado tuvo un costo de $6.500.000
9. La entidad de medicina prepagada, en virtud del contrato suscrito por el señor Jorge Vélez Palacio, cubrió $3.815.000 del total de los servicios.
10. La accionante manifiesta que los ingresos que ella tiene por concepto de mesadas pensionales del ISS ($2.343.898), son insuficientes para su manutención total pues con ese dinero tiene que velar por sus gastos y los de su esposo que son muy altos, debido a la gravedad de las enfermedades que éste padece.
11. La señora Dora Robledo, el 1 de febrero de 2003, inscribió como beneficiario del régimen contributivo en el Instituto de Seguros Sociales al señor Jorge Vélez Palacio; por lo tanto, este último es beneficiario del sistema de salud en dicha institución.
12. La accionante, actuando en representación de su esposo, solicita que el Instituto de los Seguros Sociales haga el pago de los gastos que tuvo que sufragar por la cirugía de su esposo en lo no cubierto por la Institución de medicina prepagada.
13. En la actualidad, el señor Jorge Vélez se encuentra siendo atendido por la entidad de medicina prepagada “Cafesalud MP”.
Primera instancia
El 9 de diciembre de 2005, el Juzgado Primero de Familia de Manizales decidió desestimar las pretensiones de la accionante, por considerar que las entidades demandadas en ningún momento han vulnerado los derechos fundamentales del señor Jorge Vélez Palacio.
La anterior decisión se tomó con fundamento en la siguientes consideraciones:
- Después de recordar los criterios establecidos por la normatividad vigente para suministrar los procedimientos o medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud, el Juzgado recuerda que la Corte Constitucional, en casos excepcionales, ha inaplicado esas reglas, basándose en la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas y ha permitido que se suministren medicamentos que se encuentran por fuera del POS.
- A continuación, se hace un examen de cada uno de los requisitos establecidos por la Corte y concluye que ni el Instituto de Seguros Sociales ni Cafesalud medicina prepagada, han vulnerado los derechos fundamentales señalados por la actora.
- Respecto del Instituto de Seguros Sociales, se considera que no está obligado a la realizar el procedimiento de angioplastia coronaria con colocación de stents pues no fue ordenado por un médico tratante adscrito a la red prestataria de esa Institución y, además, porque existe de por medio un contrato de medicina prepagada.
- Respecto de Cafesalud, Entidad de Medicina prepagada, queda completamente claro que cumplió con sus compromisos contractuales, hasta el punto de haber superado el monto acordado en el valor de los stents. Además, esa Entidad ordenó la cirugía para el implante de los setents lo que refuerza más el cumplimiento de sus compromisos.
- Finalmente, en lo que tiene que ver con Cafesalud, por tratarse de una entidad privada, no podría proferirse orden de cubrir los costos porque se trata de una relación meramente contractual que no le compete al juez de tutela.
Segunda instancia
El 8 de febrero de 2006, el Tribunal Superior de Distrito judicial de Manizales confirmó la sentencia dictada el a quo con fundamento en las siguientes consideraciones:
- No es posible acceder a la pretensión del actor en cuanto a que se pague el excedente de lo que cuestan los stent medicados sobre los que cubre Cafesalud toda vez que, según el criterio del juez, el paciente ha venido recibiendo tratamiento en centros médicos como lo son la Clínica de la Presentación y el Hospital Santa Sofía que hacen parte de la red de prestatarios del Instituto de Seguros Sociales.
- Las pretensiones del actor, en el que se solicita el pago del excedente de lo que cuesta el implante de los stents medicados, sobre lo que cubre cafesalud medicina prepagada y garantizar los exámenes, medicamentos, tratamientos y demás indicaciones realizadas y que se realicen en el futuro por el médico tratante y los médicos especialistas, no resulta procedente, toda vez que no obra prueba en el expediente que, exista una orden de su médico adscrito a la EPS para que se le haga el implante de los stents.
III. PRUEBAS
Obran las siguientes:
- Copia de la historia clínica del señor Jorge Vélez Palacio de la Clínica la Presentación de Manizalez en la que se muestra la evolución del tratamiento que a nivel cardíaco se le ha venido prestando por parte de esas institución.
- Copia de la descripción de las cirugías que le han sido practicadas al accionante.
- Copia de los carnets de afiliación a la EPS del Instituto de Seguros Sociales de la señora Dora Elvira Robledo de Vélez (en calidad de pensionada cotizante) y del señor Jorge Vélez Palacio (en calidad de beneficiario).
- Copia de la autorización de servicios de arteografía coronaria expedida por Cafesalud MP.
- Copia de la Resolución No. 000201 del 18 de diciembre de 2003, por medio de la cual se le reconoció una pensión de jubilación a las señora Elvira Robledo Vélez por $2.343.898.
- Formato de contrato de coberturas profesionales e instituciones adscritas
- Constancias de hospitalización del señor Jorge Vélez Palacio.
- Copia del registro de evolución de hospitalización de la Clínica la Presentación de Manizales.
- Facsímil con diagnóstico y recomendaciones para tratar al señor Jorge Vélez Palacio, expedida por el médico Dr. Darío Echeverri A.
- Comunicación firmada por el Dr. Darío Echeverri A. en la que consta que al señor Jorge Vélez Palacio se le realizó angioplastia coronaria con implante de stent medicado sobre la arteria descendente anterior y sobre la primera diagonal, dejando lesiones residuales del 0% y flujo normal y se le recetan algunos medicamentos para que siga un estricto tratamiento.
- Copia de las facturas de venta en las que se describe que el material médico quirúrgico consistente en dos stent medicados tiene un costo de $13’000.000.
- Copia autenticada del recibo de pago por $13.000.000 en el que consta que se pagó dicha suma.
- Copia de la constancia de Cafesalud MP en la que se explica a Dora Elvira Robledo Vélez que del valor de $13.000.000 se le reconocen $3.815.000 por reembolsos de stent coronarios en un porcentaje del 10% por año.
- Copia de las historia clínica de la Fundación Cardio Infantil donde consta la cirugía que se le hizo cirugía de angioplastia coronaria con implante de stent medicado sobre la arteria descendente anterior y sobre la primera diagonal.
- Copia de certificación médica expedida por el médico Mauricio Pineda Gómez.
IV. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
1. Competencia
La Sala Sexta de Revisión es competente para decidir, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 241, numeral 9o., de la Constitución, y 33 y 34 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema Jurídico
Corresponde a esta Sala establecer si el Instituto de Seguros Sociales desconoció de los derechos fundamentales del actor al no suministrar los stent medicados aduciendo que (i) éstos no hacían parte del POS y (ii) no había sido ordenados por un médico tratante de la Entidad. Además, la Sala analizará si procede la tutela para pedir a la EPS el reembolso de una suma de dinero por el costo de tratamientos asumidos por el accionante.
Con el fin de dar solución al problema jurídico se examinará, en primer lugar, la legitimación de la esposa del actor para interponer la acción de tutela; en segundo lugar, se mirarán los requisitos jurisprudenciales para entrega de medicamentos no POS; en tercer lugar, se estudiará si la acción de tutela es un mecanismo idóneo para pedir el reembolso de sumas de dinero a una EPS, para finalmente, analizar el caso concreto.
3. Legitimación en la causa para promover la presente acción de tutela
Tal y como lo dispone el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 por medio del cual se reglamenta la acción de tutela, el interés para actuar y la legitimación en la causa pueden ser agenciados cuando la persona titular de los derechos no se encuentre en condiciones de promover su propia defensa y, en consecuencia, esa manifestación debe hacerse de forma expresa por parte del agente oficioso.
En el caso que ocupa a la Sala, la acción de tutela fue promovida por la cónyuge del señor Jorge Vélez Palacio (Ver folio 3 del cuaderno de primera instancia), persona afectada en sus derechos, quien actúa en calidad de agente oficioso, dado que el señor Vélez tiene 70 años de edad y padece de “enfermedad coronaria aguda…, diabético, hipertenso con colesterol alto, obeso y con una enfermedad maligna denominada linfoma” (Folio 77 del cuaderno de primera instancia).
Igualmente, el señor Vélez, para la fecha en que se interpuso la acción de tutela -25 de noviembre de 2005-, se encontraba internado en la unidad coronaria del Instituto Cardio Infantil de Bogotá, como consecuencia de su afección cardíaca.
En ese orden de ideas, teniendo en cuenta que el titular de los derechos no está en condiciones de reclamar la protección de éstos por su propia cuenta, no hay duda que su cónyuge se encuentra legitimada por activa para promover el amparo constitucional a nombre de su esposo, encontrando la Sala plenamente ajustada su actuación a las previsiones consignadas en el artículo arriba enunciado.
4. Suministro de Medicamentos que se encuentren excluidos del Plan Obligatorio del Salud (POS)
Respecto a los medicamentos que se encuentren excluidos del POS, la jurisprudencia de esta Corporación, ha establecido ciertos parámetros dentro de los cuales las Entidades Promotoras de Salud o Administradoras del Régimen Subsidiado, deben suministrar estos medicamentos. Los requisitos son los siguientes:
“(i) la falta del medicamento excluido amenaza los derechos fundamentales a la vida, la dignidad o la integridad física; (ii) el medicamento no puede ser sustituido por otro de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, o que, pudiendo serlo, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan; (iii) el paciente no pueda sufragar el porcentaje que la E.P.S. está legalmente autorizada para cobrar y no pueda acceder a él por otro plan de salud; y (iv) que el medicamento haya sido prescrito por un médico adscrito la E.P.S. a la cual se encuentra afiliado el paciente que demanda el servicio.”[1]
Los anteriores requisitos deben ser analizados por el juez de conocimiento en el caso concreto con el fin de determinar si el afiliado necesita o no del medicamento o del tratamiento solicitado. Dentro de los anteriores presupuestos ocupa un lugar destacado el análisis que haga el juez al determinar si con la negativa de suministrarlos se está poniendo en peligro la vida y la salud del accionante. Igualmente, se debe entrar a analizar la incapacidad económica que tiene el paciente para adquirir los medicamentos o pagar los tratamientos.
Evidentemente, la necesidad de los medicamentos o tratamientos debe partir de conceptos técnico científicos y no está en manos del juez entrar a determinar si éstos son o no necesarios. Por lo anterior, corresponde al juez en cada caso, analizar la pruebas médicas que se aporten al expediente o, en caso de duda solicitar el concepto idóneo para determinar si es procedente el amparo.
5 . Improcedencia de la acción de tutela para obtener el reembolso de sumas de dinero. Deber de demostrar la vulneración de un derecho fundamental. Reiteración de Jurisprudencia[2]
De conformidad con lo establecido en el artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela está instituida con el fin de “reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quién actúe a su nombre, la protección inmediata de los derecho constitucionales fundamentales, como quiera que estos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública”.
Igualmente, la acción de tutela resulta como un mecanismo idóneo “cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable”
En el caso de que por medio de la acción de tutela se trate de solicitar el reconocimiento del reembolso de una suma de dinero, como consecuencia de una atención médico quirúrgica, esta Corporación ha determinado que:
" ... si lo que se pretende mediante la tutela es obtener el reembolso de una suma determinada de dinero, cuando el demandante realmente ha efectuado el pago y asumido los costos pertinentes, este cuenta con otro medio de defensa judicial idóneo, como lo es el de acudir ante la jurisdicción ordinaria, situación que hace improcedente la tutela.”[3]
En esa oportunidad, la Corte Constitucional examinó el caso de una persona a la que se le indicó, por parte de su médico tratante en una empresa de Medicina prepagada que debía hacerse un cateterismo, sin embargo, ante la demora del comité médico para determinar si era procedente, el accionante hizo el pago de ese examen en otra institución de Salud ajena a la Medicina Prepagada y acudió a la acción de tutela con el fin de que se le hiciera el reintegro de lo pagado.
Adicionalmente, se ha determinado que no es procedente la acción de tutela si la acción no está dirigida a proteger los derechos fundamentales del accionante, sino que simplemente se limita a solicitar un reembolso de una suma de dinero. Al respecto la jurisprudencia ha dicho:
“En cuanto a la pretensión relacionada con el reembolso de dineros gastados por el hijo de la afiliada en el tratamiento de su madre, en repetidas oportunidades la jurisprudencia constitucional ha sostenido que, en casos como en el presente la tutela sólo procede cuando la acción u omisión de la entidad encargada de prestar el servicio público de salud, amenaza o vulnera derechos fundamentales, en manera alguna para definir obligaciones en dinero, cuyo pronunciamiento corresponde a la jurisdicción ordinaria. En consecuencia, no es posible obtener por vía de tutela el pago de dichas sumas, dado que existe un mecanismo alternativo de defensa judicial, al cual deberá acudir si considera que tiene derecho a dicho reconocimiento”. (Subrayado fuera del texto original)[4]
En esa oportunidad, la Corte Constitucional examinó la situación de una señora que se encontraba internada en un Hospital adscrito a una EPS, la cual solicitaba, entre otras pretensiones, que se le hiciera el reembolso de los medicamentos que su hijo le había comprado mientras estuvo hospitalizada.
Si bien, en contadas ocasiones esta Corporación ha ordenado la protección de ciertos derechos que pueden ser discutidos a través de otra jurisdicción, la protección ha sido excepcional, por ser evidente que, de otra manera, se afectarían derechos de naturaleza fundamental. Esa protección excepcional definitivamente no es aplicable a los casos en los que no se afectan derechos fundamentales sino lo que se pretende es, exclusivamente, el reembolso de una suma de dinero.
En conclusión, la acción de tutela resulta procedente en los casos en los que la entidad encargada de prestar un servicio público, bien sea por su acción o por su omisión, amenace o vulnere derechos fundamentales del accionante, pero resulta del todo improcedente cuando se pretende definir el pago de una suma de dinero y solicitar el reembolso de la misma, pues esto excede el objeto de la tutela.
De un lado, la señora Dora Robledo de Vélez, esposa del señor Jorge Vélez Palacio, solicita que el Instituto de Seguros Sociales efectúe el pago del excedente del valor de un implante de dos stents medicados por cuanto su esposo se encuentra afiliado como beneficiario a ese Instituto y la entidad de Medicina prepagada a la que se encuentra afiliado su esposo sólo cubrió un determinado porcentaje del valor total de dichos elementos quirúrgicos. Igualmente, solicita que el mismo Instituto le garantice los exámenes, medicamentos y tratamientos sobre la base de las indicaciones médicas realizadas y las que se lleguen a realizar por el médico tratante.
De conformidad con las anteriores conclusiones, esta Sala se abstendrá de tutelar los derechos pretendidos por el actor y, en consecuencia, se confirmarán los fallos de instancia.
En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. CONFIRMAR los fallos de instancia proferidos en primera instancia, por el Juzgado Primero de Familia de Manizalez, Caldas, el 9 de diciembre de 2005 y, en segunda instancia, por el Tribunal Superior de Distrito Judicial de Manizales, Sala Civil-Familia, el 8 de febrero de 2006. En consecuencia, NEGAR la tutela de los derechos a la salud en conexidad con la vida, a la seguridad social y a la dignidad humana del señor Jorge Vélez Palacio, por las razones expuestas en la presente sentencia.
Segundo: Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Estos requisitos fueron concretados en la Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[2] La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sido abundante a la hora de declarar la improcedencia de la acciones de tutela, cuyas pretensiones son meramente de naturaleza económica y no están ligadas a la vulneración de derechos fundamentales. Algunas de las sentencias que se pueden consultar al respecto son: T-080 de 1998, T-470 de 1998, T-635 de 1999, T-104 de 2000, T-606 de 2000, T-1725 de 2000, T-414 de 2001, T-385 de 2002, T-015 de 2003, T-489 de 2003, T- 590 de 2003, T-1112 de 2003, T-032 de 2004, T-293 de 2004, T-342 de 2004, T-399 de 2004, T-616 de 2004, T-731 de 2004, T-899 de 2004, T- 231 de 2005, 235 de 2005.
[3] Sentencia T-080 de 1998, M. P. Hernando Herrera Vergara
[4] Sentencia T-104 de 2000. M.P Antonio Barrera Carbonell.
[5] Al respecto se puede examinar la Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.