Sentencia T-553/06

 

ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Suministro de medicamentos excluidos del POS

 

DERECHO A LA SALUD-Requisitos para el suministro de medicamentos no incluidos en el POS

 

MEDICO TRATANTE-Debe ordenar el suministro del medicamento por fuera del POS

 

DERECHO A LA SALUD-Incorpora el derecho al diagnóstico

 

DERECHO AL DIAGNOSTICO DEL MENOR-Es susceptible de protección a través de acción de tutela

 

El derecho del paciente menor de edad, implica que se conozcan con certeza sus padecimientos y el tratamiento que requiere. Así mismo, el propósito es controlar y aliviar a tiempo las dolencias que lo aquejan o que lo pueden afectar, amén de que se ordenen, autoricen y practiquen en forma oportuna, eficiente y completa los procedimientos prescritos.

 

PRINCIPIO DE DIGNIDAD HUMANA-Demora injustificada en diagnóstico/DERECHO A LA VIDA DIGNA-Demora injustificada en diagnóstico

 

DERECHO A LA SALUD-Fundamental autónomo cuando se está frente a sujetos de especial protección

 

DERECHO A LA SALUD-Menor que padece hipertonía muscular

 

DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Tratamiento a base de toxina butolínica

 

 

Referencia: expediente T-1318371

 

Acción de tutela de Ana Mayerly Herrera Totena en representación de su hijo menor de edad Andrés Julián Amaya Herrera en contra de Saludcoop EPS.

 

Magistrado Ponente: 

Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO

 

 

Bogotá, D.C., catorce (14) de julio de dos mil seis (2006)

 

La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente

 

 

SENTENCIA

 

dentro del trámite de revisión del fallo dictado en el asunto de la referencia por el Juzgado Quinto Penal Municipal de Villavicencio (Meta).

 

 

I.  ANTECEDENTES

 

De los hechos y la demanda.

 

1.     La señora Ana Mayerly Herrera Totena, en representación de su hijo Andrés Julián Amaya Herrera, de dos (2) años de edad, presentó acción de tutela en contra de Saludcoop EPS, por considerar que dicha entidad le está vulnerando a su menor hijo los derechos fundamentales a la vida, a la seguridad social y a la igualdad, con fundamento en los siguientes hechos:

 

1.1.                    Sostiene la accionante que el pediatra Luis Alejandro Díaz Torres, adscrito a Saludcoop EPS, le diagnosticó a su hijo “retardo psicomotor”. Por tal  motivo fue remitido a ortopedia, fisiatría y neurología.

1.2.                    En relación con el diagnóstico de cada uno de los especialistas la demandante sostuvo que: (i) el ortopedista “concluyó que no tenía displasia de cadera”; (ii) El fisiatra estableció que de acuerdo a los reflejos del menor su edad neurológica “equivalía a la de un bebé de siete (7) meses de nacido” y en relación a la actividad motora tenía comportamientos propios de “un niño de seis meses de edad”, por tanto el diagnóstico fue “Hipotonía central axal”. Finalmente (iii) al asistir a la cita con el Neurólogo, no fue atendida por éste, sino por un pediatra quien le manifestó que los padecimientos del bebé no eran anormales, “que simplemente le faltaba estimulación”. Por tanto este último le ordenó una resonancia magnética y le programó una cita cuatro meses después.

1.3.                    En razón a la ausencia de una respuesta efectiva por parte de los especialistas de Saludcoop EPS para tratar los padecimientos de su hijo, la accionante decidió acudir al consultorio particular de la Neuropediatra María Eugenia Espinosa, quien con base en la resonancia médica practicada con anterioridad, le diagnosticó al menor “Hipertonía Muscular, Triporesia espásica y leucocefalopatía en estudio”.

1.4.                    En una consulta posterior la Neuropediatra particular, le prescribió al menor un tratamiento a base de toxina butolínica. Debido a los altos costos del medicamento, con esta fórmula los padres del menor acudieron a Saludcoop EPS con el fin de que les fuera suministrado. La entidad accionada argumentó que no podía hacer entrega del medicamento por dos razones: (i) Porque la toxina butolínica no hace parte del Plan Obligatorio de Salud, y (ii) Debido a que el tratamiento médico no fue prescrito por un profesional adscrito a la entidad.

 

2.     En razón a que no obtuvo una respuesta concreta sobre la situación de su hijo, la señora Ana Mayerly Herrera Totena, decidió interponer acción de tutela en contra de Saludcoop EPS. El trece (13) de febrero de dos mil seis (2006), el Juzgado Quinto Penal Municipal de Villavicencio (Meta), admitió la demanda de tutela.

 

Intervención de Saludcoop EPS.

 

1.     La Apoderada Judicial de Saludcoop EPS, mediante comunicación del quince (15) de febrero de dos mil seis (2006), manifestó que en el presente asunto, no debían tutelarse los derechos alegados por las siguientes razones:

(i)                La EPS no ha desconocido sus obligaciones legales en tanto ha prestado todos los servicios establecidos en el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo y en ningún momento le han sido negadas las atenciones médicas requeridas por el menor.

(ii)             La accionante no ha manifestado a la entidad prestadora de los servicios de salud inconformidad alguna con el tratamiento dado a su hijo. Si lo hubiera hecho, la EPS habría convocado a una junta médica para revisar el tratamiento dado al menor y si es del caso establecería los parámetros para redefinirlo.

(iii)           La toxina butolínica, no hace parte del catálogo de medicamentos que están cubiertos por el Plan obligatorio de salud (POS).

(iv)            Finalmente, añade la apoderada judicial de Saludcoop EPS, que los medicamentos solicitados por la accionante fueron prescritos por un médico no adscrito a la entidad. En consecuencia, la EPS está impedida para otorgarlos por los siguientes motivos:

a.     La EPS no puede hacerse responsable  por las actuaciones de profesionales no vinculados con su red de servicios en razón a que no trabajan bajo su auditoría.

b.     Por tal razón, tanto la legislación como las reglas definidas por jurisprudencia constitucional, han sido claras al manifestar que para que proceda la inaplicación de la normatividad que regula la entrega de medicamentos no incluidos en el POS, se requiere que el mismo haya sido ordenado por un médico perteneciente a la EPS.

 

2.     En este sentido, teniendo en cuenta los argumentos dados, indica la apoderada judicial de la accionada que la no entrega de los medicamentos prescritos al hijo de la demandante por un médico particular, no vulnera derecho fundamental alguno, por tanto no existe motivo que haga procedente la acción de tutela.

 

Del fallo de instancia

 

3.      El Juzgado Quinto Penal Municipal de Villavicencio (Meta), en providencia del veinticuatro (24) de febrero de dos mil seis (2006), negó el amparo de los derechos constitucionales invocados. Consideró el juez de instancia que: (i) La EPS ha prestado los servicios de salud requeridos por el menor. (ii) De no compartir los procedimientos médicos a través de los cuales están tratando a su hijo, la accionante cuenta con mecanismos internos para que éstos sean revisados por una junta médica. (iii) De acuerdo a la jurisprudencia constitucional, no es posible ordenar a la EPS suministrar medicamentos prescritos por profesionales no vinculados a su entidad.

 

4.      El fallo no fue objeto de impugnación.

 

 

II.   FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN

 

Competencia.

 

Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo determinado en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y, en cumplimiento del auto del seis (6) de abril de dos mil seis (2006), expedido por la Sala de Selección Número cuatro de esta Corporación.

 

a.  Problema jurídico

 

Corresponde a la Sala establecer si la negativa de Saludcoop EPS de   suministrar los medicamentos prescritos por un profesional no adscrito a la entidad a un menor de edad con el fin de tratar su enfermedad, vulnera sus derechos constitucionales a la salud y a la seguridad social, teniendo en cuenta las reglas definidas por la jurisprudencia constitucional para el otorgamiento de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).

 

b.  Solución al problema jurídico planteado

 

De acuerdo a lo establecido en el artículo 35 del Decreto 2591[1] y a que el problema jurídico que genera la presente acción de tutela ya ha sido objeto de estudio en fallos anteriores por parte de esta Corporación, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar las reglas jurisprudenciales definidas para la resolución de este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente[2].

 

1. Requisitos para que proceda la inaplicación de las normas relacionadas con exclusiones del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia.

 

Es constante, uniforme y reiterada la jurisprudencia constitucional que ha indicado la posibilidad de inaplicar las normas referentes a las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud o la aplicación directa de las normas constitucionales, en aras de proteger efectivamente los derechos fundamentales de las personas. 

 

En este sentido, esta Corte ha determinado que por vía de tutela se puede ordenar la prestación de servicios médicos excluidos del P.O.S. cuando:

 

(i)                La falta del medicamento, tratamiento o diagnóstico amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual se presenta no sólo cuando existe inminente riesgo de muerte, sino también cuando se afectan con dicha omisión las condiciones de existencia digna;

(ii)             El medicamento o tratamiento excluido no puede ser reemplazado por otro que figure dentro del POS, o el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el incluido en el plan;

(iii)           El paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo de los servicios médicos que requiera; y

(iv)            Estos últimos hayan sido prescritos por un médico adscrito a la entidad de seguridad social a la cual esté afiliado el accionante.[3]

 

En virtud de lo anterior, corresponde al juez de tutela verificar el cumplimiento de estos requisitos al momento de evaluar la procedencia de ordenar un servicio médico o medicamento no incluido en el POS y de encontrarlos debidamente acreditados, debe conceder el amparo de los derechos fundamentales invocados.

 

Específicamente, en relación al cuarto requisito ha sostenido esta Corte que el médico tratante, es el profesional vinculado laboralmente a la respectiva EPS que examine al respectivo paciente. De no provenir la prescripción del médico que ostente tal calidad, el juez de tutela no puede dar órdenes a la EPS encaminadas a la entrega de medicamentos o la realización de tratamientos determinados por médicos particulares[4].

 

2. El caso en concreto.

 

En el asunto bajo examen, en principio no resulta factible conceder el amparo demandado, no precisamente porque el procedimiento prescrito se encuentre excluido del POS y el derecho invocado no tenga el carácter de fundamental, sino porque el tratamiento que potencialmente requiere el hijo menor de edad de la accionante, no fue dispuesto por un médico adscrito a la entidad accionada y este requisito no puede ser desconocido por el juez constitucional. Sólo en relación a este motivo no se revocará el fallo de instancia.

 

No obstante, a pesar de la rigidez de esta regla y la imposibilidad de ignorarla, advierte esta Sala que en el presente caso, es obligación del juez de tutela garantizar por vía de amparo el derecho al diagnóstico[5] como manifestación del derecho fundamental a la salud, máxime si se tiene en cuenta que quien reclama la tutela del Estado es un menor de edad[6].

 

En situaciones similares[7] esta Corporación ha determinado que es inescindible el vínculo que hay entre el diagnóstico y el derecho a la salud, pues existen casos en los cuales, de no obtenerse un diagnóstico a tiempo, el resultado ulterior termina siendo lamentable. Por ello, la demora injustificada en el diagnóstico y por consiguiente, en la iniciación de un posible tratamiento que logre el restablecimiento de la salud perdida, atenta contra el derecho a la salud[8], que en tratándose de menores de edad adquiere la categoría de fundamental, en razón a la protección especial [9] otorgada por la propia Constitución.

 

En otras palabras, el derecho del paciente menor de edad, implica que se conozcan con certeza sus padecimientos y el tratamiento que requiere. Así mismo, el propósito es controlar y aliviar a tiempo las dolencias que lo aquejan o que lo pueden afectar, amén de que se ordenen, autoricen y practiquen en forma oportuna, eficiente y completa los procedimientos prescritos.

 

Por este motivo, es deber de esta Corte exhortar a la entidad accionada para que autorice la remisión del menor Andrés Julián Amaya Herrera a efecto de que sea debidamente valorado por un neurólogo adscrito a esa entidad, para que establezca qué patología padece el menor e indique los procedimientos médicos que debe seguir.

 

En estos términos, teniendo en cuenta que no se reúne el cuarto requisito para que proceda la inaplicación de las de las normas relacionadas con exclusiones del Plan Obligatorio de Salud, habrá de reiterarse la jurisprudencia de la Corte al respecto. A pesar de ello, por las razones y en los términos expuestos, el fallo de instancia se revocará parcialmente con el fin de tutelar el derecho al diagnóstico entendido como una manifestación del derecho a la salud del menor Andrés Julián Amaya Herrera.

 

 

III. DECISIÓN

 

Con fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

 

 

RESUELVE:

 

Primero.  REVOCAR PARCIALMENTE el fallo proferido por el Juzgado Quinto Penal Municipal de Villavicencio (Meta) el veinticuatro (24) de febrero de dos mil seis (2006), dentro de la acción de tutela promovida en el proceso de la referencia y en consecuencia, CONCEDER la tutela del derecho fundamental a la salud del menor Andrés Julián Amaya Herrera.

 

Segundo. ORDENAR a Saludcoop EPS que en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes, contados a partir de la notificación de este fallo, remita al menor Andrés Julián Amaya Herrera a un médico neurólogo adscrito a esa entidad para que valore y diagnostique sobre los padecimientos físicos del menor.

 

Tercero. DÉSE cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

 

Notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.

 

 

 

JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO

Magistrado Ponente

 

 

 

RODRIGO ESCOBAR GIL

Magistrado

 

 

 

MARCO GERARDO MONROY CABRA

Magistrado

 

 

 

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ

Secretaria