T-353-07
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Suministro de insumos para la práctica de procedimientos, actividades o intervenciones médicas
Referencia: expediente T-1536134
Acción de tutela instaurada por Claudia Patricia Suárez Niño, contra Solsalud EPS
Magistrado Ponente:
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D.C., diez (10) de mayo de dos mil siete (2007)
La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Manuel José Cepeda Espinosa, Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo proferido, en única instancia, por el Juzgado Diecinueve Civil Municipal de Bucaramanga dentro de la acción de tutela iniciada por Claudia Patricia Suárez Niño, contra Solsalud EPS.
El expediente de la referencia fue escogido para revisión por medio del auto de febrero 23 de 2007 proferido por la Sala de Selección Número Dos.
Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]
1. Claudia Patricia Suárez Niño interpuso acción de tutela contra Solsalud EPS por considerar que dicha entidad ha vulnerado su derecho a la salud en conexidad con la vida. Señala que se le diagnosticó una várice esofágica y no ha sido posible avanzar en el tratamiento porque para cada sesión le exigen cubrir el costo de la aguja para “aplicación de etanolamina y esclerosis para várices esofágicas”. Por lo anterior, solicita que “Se ordene a solsalud EPS que se me exonere del pago de cuotas moderadoras, copagos, cuotas de recuperación y similares, teniendo en cuenta la gravedad de mi enfermedad, así como la difícil situación económica en que me encuentro”, y agrega, “Que me sean suministrados los medicamentos y elementos necesarios que son fundamentales para mi salud como la aguja de enatolamina.”
De los demás elementos probatorios aportados por la accionante se demuestra que la negación proviene de la IPS FOSCAL y no de Solsalud EPS. En el expediente se encuentra formato de negación de servicios de dicha entidad en la que se lee “Actividad, intervención o procedimiento no autorizado: etanolamina + aguja para aplicación” y más adelante “Justificación (motivo de la negativa y fundamento legal): No contemplado en resolución 5261 del 94-ni acuerdos 228 del 2002 y 282 de 2004”.[2] La accionante afirma que los medicamentos son costosos[3] y que carece de recursos económicos para sufragarlos.[4]
2. Durante el proceso de tutela, que correspondió al Juzgado diecinueve civil municipal de Bucaramanga, la EPS accionada intervino para afirmar que “(…) la señora Claudia Patricia Suárez Niño, requiere la realización del procedimiento denominado ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA y SESIÓN DE ESCLEROTERAPIA, los cuales se encuentran contemplados dentro del POS contributivo.” En el escrito agregan que no conocen el formato de negación del servicio y que “(…) dado que según el contrato suscrito entre la IPS FOSCAL y la EPS SOLSALUD, se estaría incumpliendo por parte de la IPS, pero para ello, debemos tener una prueba que nos permita endilgarles el incumplimiento a lo pactado y proceder directamente a garantizar la prestación de los servicios POS CONTRIBUTIVO.”
El juez de primera instancia negó la acción de tutela por considerar que “Del escrito de tutela presentado por la accionante se colige que en ningún momento se le está vulnerando ningún derecho fundamental, por el contrario; a EPS SOLSALUD, autorizó el procedimiento.” De manera extemporánea intervino el Ministerio de Protección Social para señalar que los procedimientos requeridos por la accionante se encuentran incluidos en el POS y que por lo tanto no debe haber lugar a recobro ante el Fosyga. La tutela no fue impugnada.
3. El problema jurídico que plantea el presente caso es el siguiente ¿Se vulnera el derecho a la salud, en conexidad con la vida, de una paciente cuando la IPS se niega a suministrar los insumos necesarios[5] para la realización de un procedimiento que sí se encuentra incluido en el POS[6], justificando la negativa en que estos elementos no se encuentran incluidos explícitamente[7]?
4. La Corte Constitucional en reiteradas oportunidades ha señalado que cuando un procedimiento, actividad o intervención se encuentra incluida en el POS, se entienden incluidos los insumos necesarios para practicarla[8]. Por esta razón, la IPS vulnera el derecho a la salud, en conexidad con la vida, de la paciente cuando le exige asumir el costo de los insumos necesarios para realizar un procedimiento que si se encuentra incluido en el POS, tal y como ha sucedido en el presente caso.
5. Por esta razón, en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará a la IPS FOSCAL que el término de cuarenta y ocho horas, contadas a partir de la notificación del presente fallo, inicie los procedimientos requeridos por la usuaria, que han sido autorizados por la EPS, sin que sea posible que le exija el pago de los insumos necesarios para el mismo y sin que haya lugar a repetir contra el Fosyga. Adicionalmente, la Sala advierte a la IPS FOSCAL, para que en el futuro se abstenga negar el suministro de los implementos necesarios para los procedimientos incluidos en el POS, y debidamente autorizados por la EPS, ya que esta conducta es abiertamente violatoria de los derechos constitucionales de sus usuarios y de la jurisprudencia de esta Corporación.
6. Finalmente, teniendo en cuenta que la accionante recibe un ingreso permanente no se le exonerará de las cuota moderadora que se cause en razón de la prestación del servicio, aclarando: (i) que a la usuaria sólo se le puede aplicar el cobro de cuotas moderadoras,[9] y que (ii) no pueden exceder el tope establecido por la regulación, que en el caso concreto corresponde a mil seiscientos noventa y un pesos ($1.691.oo).[10]
En mérito de lo anterior, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- Revocar la sentencia proferida por el Juzgado Diecinueve Civil Municipal de Bucaramanga y en su lugar Conceder la tutela de los derechos fundamentales a la a salud, en conexidad con la vida, de Claudia Patricia Suárez Niño.
Segundo.- Ordenar a FOSCAL IPS que si aún no lo ha hecho, en el término de 48 contadas a parir de la notificación de la presente sentencia, inicie el tratamiento requerido por la accionante, ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA y SESIÓN DE ESCLEROTERAPIA, sin cobrar los insumos requeridos para dichos procedimientos.
Tercero.- Para garantizar la efectividad de la acción de tutela, el Juzgado Diecinueve Civil Municipal de Bucaramanga notificará esta sentencia dentro del término de cinco días después de haber recibido la comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cuarto.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo 35), la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se limiten a reiterar la jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”. Así lo ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las sentencias T-549 de 1995 (MP Jorge Arango Mejía), T-396 de 1999 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz), T-054 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-392 de 2004 (MP Jaime Araujo Rentería) y T-959 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).
[2] En un oficio en el que FOSCAL IPS responde a la accionante reitera lo señalado en el formato de negación: “(…) me permito informarle que lamentablemente la aguja para aplicación y el medicamento etanolamina no se encuentran contemplados en el Manual de Actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, y remite al artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994. También señalan que “(…) tampoco se encuentra contratados con Fiscal por Solsalud EPS para el suministro por parte de la capitación.”
[3] Se portan dos facturas de compra del medicamento y la aguja por valor de $203.219 y $123.139 y en declaración rendida ante el juez de primera instancia informó que “(…) cada vez que me hacen eso paga $250.000 cobran las agujas y unas drogas que me colocan”.
[4] En la declaración rendida ante el juez para ampliar la tutela manifestó respecto a su situación laboral que “(…) con mi mamá tenemos una venta de comidas rápidas y me gano como ciento cincuenta mil pesos mensuales”, además indico que carece de bienes muebles o inmuebles, que vive en un parqueadero arrendado. En la Consulta de Datos de Afiliación aportada por la EPS aparece clasificada en estrato dos y en el nivel uno de cotización.
[5] Etanolamina y aguja para aplicación.
[6] Según el escrito allegado por el Ministerio de Protección Social al expediente, los procedimientos requeridos por la actora corresponden a los siguientes códigos: 06460 Ligadura transtoácica de várices esofágicas y 18315 Escleroterapia de várices esofágicas (sesión)
[7] La IPS justifica su negativa en que las sustancias no se encuentran incluidas explícitamente, según el régimen de exclusiones y limitaciones del artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994, concretamente se apoya en los literales: g) Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica e i) Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en el presente Manual.
[8] Algunas sentencias en las cuales se han resuelto casos similares: T 221 de 2004 (MP Eduardo Montealegre Lynett), en la cual se estudiaba el caso de una persona de la tercera edad a quien le habían ordenado un trasplante de Córnea, procedimiento que se encuentra incluido en el POS, para cuya práctica requería un examen de tejido corneal, procedimiento que no se encuentra expresamente incluido, la Corte señaló: “Que el procedimiento de transplante de córnea esté expresamente incluido, implica que todos los implementos necesarios para su realización también lo están. Por la razón anterior, mal puede decirse que el tejido corneal, imprescindible para la realización de la cirugía puede ser funcionalmente excluido del “procedimiento” como un todo”. Ver también Sentencia T-859 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett) y Sentencia T-860 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett). Un grupo de casos importante en la aplicación de éste criterio es el del lente intraocular en la cirugía de cataratas, en muchas ocasiones las EPS han autorizado la cirugía de cataratas pero han negado el lente intraocular, necesario para la misma, por considerar que no se encuentra expresamente incluido en el artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994 como una prótesis, sin embargo, en la misma resolución bajo el código 02905 aparece el procedimiento “Extracción catarata más lente intraocular”. La Corte ha afirmado que si bien no se encuentra incluido expresamente en el artículo 12, si se incluye en el POS y debe ser por tanto suministrado en aplicación de un criterio finalista, se trata de una prevalencia de las inclusiones particulares sobre las exclusiones generales. Sentencias en las cuales se ha decidido así: Sentencia T-1081 de 2001 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) T-852 de 2003 (MP Alvaro Tafur Galvis); T-007 de 2004 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra).
[9] Por tratarse de una afiliada cotizante sólo le aplica el cobro de cuotas moderadoras, Acuerdo 260 de 2004, Artículo 1º.
[10] Acuerdo 260 de 2004, Artículo 8º “Las cuotas moderadoras se aplicarán por cada actividad contemplada en el artículo 6º del presente acuerdo, a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mínimos, así: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mínimo diario legal vigente.” En el presente caso se pudo verificar que la usuaria se encuentra en este rango de cotización ya que, según la Consulta de Datos del Afiliado, aportada por la EPS, está en categoría 1 que corresponde al rango mas bajo de cotización. Según estos datos, el valor máximo de la cuota moderadora se obtiene tomando el valor del salario mínimo diario legal vigente ($14.456) y aplicando a esa cifra el 11.7% al que se refiere la norma (el resultado es $1.691).