T-369-07
PLAN DE BENEFICIOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Regulación
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Prestación servicios médicos excluidos del POS
Referencia: expediente T-1545425
Acción de tutela instaurada por la Personera Municipal de Aguachica -Cesar- Adriana Quiñónez Alfonzo, como agente oficiosa de Hildebrando Caro Camargo en contra de CAJACOPI ARS y la Secretaría de Salud Departamental del Cesar.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C., once (11) de mayo de dos mil siete (2007).
La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Laboral del Circuito de Aguachica -Cesar-, que resolvió la acción de tutela promovida por la Personera Municipal de Aguachica -Cesar- Adriana Quiñónez Alfonzo, como agente oficiosa de Hildebrando Caro Camargo en contra de CAJACOPI ARS y la Secretaría de Salud Departamental del Cesar.
I. ANTECEDENTES
Hechos y acción de tutela interpuesta
La Personera Municipal de Aguachica -Cesar- Adriana Quiñónez Alfonzo, actuando como agente oficiosa del señor Hildebrando Caro Camargo, interpuso acción de tutela en contra de CAJACOPI ARS y de la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, por considerar que esas entidades le vulneraron el derecho a la vida, a la seguridad social, a la salud y a la dignidad humana, al negarle la cirugía que requiere para el manejo de la enfermedad que padece. La acción interpuesta se fundamenta en los siguientes hechos:
1. El señor Hildebrando Caro Camargo, de 67 años de edad, se encuentra afiliado a CAJACOPI ARS en el régimen subsidiado desde agosto de 2004.
2. El 27 de noviembre de 2006, el señor Caro Camargo acudió a consulta externa con médico general, quien lo remitió al servicio de oftalmología por considerar que presentaba un glaucoma.
3. El 30 de noviembre de 2006, el ciudadano Caro Camargo fue valorado por el doctor Esteban Julio Paba Rubio, médico cirujano oftalmólogo de CAJACOPI ARS, quien le diagnosticó GLAUCOMA CRÓNICO OJO DERECHO ANGULO ABIERTO y le prescribió tratamiento con Aphagan P cada doce horas en ambos ojos. Así mismo, le ordenó una CIRUGÍA FILTRANTE OJO DERECHO, la cual debía realizarse lo antes posible dada la gravedad del caso y porque se corría el riesgo de que se afectara el otro ojo.
4. De acuerdo, con el señor Caro Camargo, al realizar los trámites para la autorización del servicio médico ordenado, fue informado que éste no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado(POSS) por lo que no lo cubre CAJACOPI ARS.
5. El señor Hildebrando Caro Camargo afirmó que pese a los descuentos que le han ofrecido en clínicas particulares carece de los recursos económicos para sufragar el costo del tratamiento que requiere.
6. En virtud de lo expuesto, el señor Caro Camargo, presentó, el 6 de diciembre de 2006, denuncia ante la Personería Municipal de Aguachica-Cesar-, con el propósito de adelantar la solicitud de los servicios médicos que requiere a través de una acción de tutela.
7. En atención a lo anterior, la Personera Municipal de Aguachica -Cesar-Adriana Quiñónez Alfonzo actuando como agente oficiosa del señor Hildebrando Caro Camargo interpuso acción de tutela en contra de CAJACOPI ARS y de la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, por considerar que esas entidades le vulneraron el derecho a la vida, a la seguridad social, a la salud y a la dignidad humana, al negarle la cirugía que requiere para el manejo del glaucoma que padece. En particular, la personera solicitó que se ordene a las entidades demandadas que en forma inmediata autoricen el procedimiento quirúrgico CIRUGÍA FILTRANTE OJO DERECHO que requiere el señor Caro Camargo, así como los otros servicios médicos, exámenes prequirúrgicos y medicamentos que llegare a necesitar para el tratamiento integral de su enfermedad.
8. La personera municipal aportó como pruebas copia de los siguientes documentos del señor Hildebrando Caro Camargo: i) cédula de ciudadanía; ii) carné de afiliación a CAJACOPI ARS; iii) exámenes prequirúrgicos ordenados; iv) remisión al servicio de oftalmología de 27 de noviembre de 2006; v) historia clínica de 30 de noviembre de 2006, en la que se ordena la CIRUGÍA FILTRANTE OJO DERECHO; y vi) denuncia formulada ante la Personería Municipal de Aguachica.
Respuesta de las entidades accionadas
9. El representante de CAJACOPI ARS Atlántico informó que el señor Hildebrando Caro Camargo se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en el Régimen Subsidiado, a través de esa ARS. Así mismo, señaló que al señor Caro Camargo se le diagnosticó GLAUCOMA CRÓNICO y que para ello requiere la práctica de la cirugía filtrante.
Adicionalmente, el apoderado de CAJACOPI ARS comunicó que el servicio solicitado por el usuario fue negado porque el procedimiento de CIRUGIA FILTRANTE OD no se encuentra dentro del POSS (Acuerdo 72 y 306 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud). En tal sentido, lo que corresponde a la ARS es emitir una orden de servicio con cargo a subsidio de la oferta para la atención de la patología por intermedio de la Secretaría de Salud Departamental, que deberá, a través de una Institución Pública, prestar los servicios médicos no POSS.
Por lo anterior, el representante de CAJACOPI ARS solicitó que se declare improcedente la acción de tutela. No obstante, señaló que en caso de acceder a las pretensiones del señor Hildebrando Caro Camargo, se le permita a la ARS repetir contra el FOSYGA por los gastos que demande el servicio médico no incluido en el POSS y cuya prestación corresponde a la Secretaría de Salud Departamental.
10. La Secretaría de Salud Departamental, se limitó a solicitar al juez que informara al accionante lo siguiente: “(…)que debe presentarse en la Oficina de Seguridad Social o enviar a un familiar para que presente (sic) con los siguientes documentos: fotocopias de cédula de ciudadanía, historia clínica, carné y orden médica, para autorizarle la Cirugía Filtrante de Ojo Derecho.”.
Decisión de primera instancia
11. El Juzgado Laboral del Circuito de Aguachica -Cesar-, en providencia proferida el 15 de diciembre de 2006, decidió negar la acción de tutela. A juicio del juez de instancia, a pesar de la urgencia de la cirugía que requiere el señor Caro Camargo, sus derechos fundamentales no han sido vulnerados por las entidades accionadas toda vez que lo que se requiere es que CAJACOPI ARS expida la orden de prestación del servicio con cargo a los recursos de la oferta, para que sea la Secretaría de Salud del Departamento, como entidad competente, la que preste los servicios médicos solicitados. Sobre esta última, el juez aclaró que no se evidenciaba que hubiera negado la prestación del servicio médico que necesita el señor Hildebrando Caro Camargo.
En virtud de lo anterior, el juez ordenó que: “(...) la empresa CAJACOPI ARS expida en el término de la distancia y con destino a la entidad administrativa competente la orden de prestación de servicio al accionante HILDEBRANDO CARO CAMARGO para que pueda ser atendido por la SECRETARIA DE SALUD DEL DEPARTAMENTO DEL CESAR y/o I.P.S., con las cuales tenga contratación de servicios, con el objeto (sic) se ordene con celeridad y eficiencia la CIRUGIA FILTRANTE OJO DERECHO en atención a su patología GLAUCOMA CRÓNICO OJO DERECHO ANGULO ABIERTO.”
12. Mediante comunicación de 18 de diciembre de 2006, CAJACOPI ARS informó al juzgado de instancia, que en cumplimiento del fallo proferido por ese Despacho había expedido el Formato de Negación de Servicios No. 2000100006070, de cirugía filtrante de ojo derecho, el cual genera inmediatamente subsidio a la oferta. Al respecto, solicitó la colaboración del Juzgado para que se informara al señor Caro Camargo sobre la disponibilidad de dicho documento.
Pruebas practicadas por la Corte Constitucional
13. Con el propósito de contar con mayores elementos de juicio al momento de adoptar la decisión correspondiente, mediante auto de 12 de marzo de 2006, esta Corporación ordenó oficiar a la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, con el propósito que informara si al señor HILDEBRANDO CARO CAMARGO se le practicó CIRUGÍA FILTRANTE OJO DERECHO. En caso afirmativo, señalara la fecha en que se le realizó y si el paciente canceló algún valor por concepto de la cirugía.
Asimismo, se requirió al señor Caro Camargo para que informara a este Despacho sobre lo siguiente:
a. Si la Secretaría de Salud Departamental del Cesar autorizó la práctica de la CIRUGÍA FILTRANTE OJO DERECHO. En caso afirmativo, señalara la fecha en que se le realizó esta operación y si canceló algún valor por ese concepto.
b. Si actualmente está recibiendo el tratamiento ordenado por su médico tratante, y si éste lo está prestando CAJACOPI ARS o la Secretaría de Salud Departamental del Cesar.
14. Mediante comunicación de 27 de marzo de 2007, la Secretaría de Salud Departamental del Cesar informó lo siguiente: “(…) es menester comunicarle por parte de éste sectorial, que el señor en comento no ha solicitado los servicios médicos ante la Secretaría de Salud Departamental, ni tampoco hemos sido requeridos por órganos competentes para autorizar el procedimiento a que se ha venido haciendo alusión. (…)”
15. El señor Hildebrando Caro Camargo, por su parte, dio respuesta al requerimiento hecho, primero, a través del oficio con fecha del 20 de marzo de 2007, en el que señaló lo siguiente:
“a. A la fecha la Secretaría de Salud Departamental del Cesar no ha autorizado la práctica de la CIRUGÍA FILTRANTE OJO DERECHO, a pesar que desde el veinte (20) de Diciembre de 2006 se hizo entrega de la documentación solicitada por dicha entidad para la autorización del procedimiento, documentación que le fue entregada directamente a la señora YAHAIRA DE LA PEÑA, en tres ocasiones porque siempre manifestaba que faltaba algo, y no me han notificado nada sobre la fecha en que me van a realizar el procedimiento.
b. Estoy recibiendo el tratamiento ordenado por el médico tratante, pero no por cuenta de Cajacopi A.R.S. ni la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, sino por mi cuenta ya que el médico no me cobra la consulta y las gotas ordenadas las compro con recursos propios.
Además (…) el médico tratante me manifestó que de no realizarme de manera urgente la cirugía, puedo perder la poca visión que me queda del ojo derecho de la enfermedad puede pasarse al ojo izquierdo lo que me produciría una ceguera total.”
16. Adicionalmente, por medio de escrito radicado en esta Corporación el 11 de abril de 2007, el señor Caro Camargo informó a este despacho lo siguiente: “(…) Estoy recibiendo el tratamiento ordenado por el médico, ESTEBAN JULIO PABA RUBIO, pero no por cuenta de CAJACOPI A.R.S. ni la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, sino por mi cuenta (…)
El médico oftalmólogo ESTEBAN JULIO PABA RUBIO, es residenciado en el municipio de Aguachica, es quien hasta el momento ha venido tratando mi enfermedad. Por intermedio de él me practicarán la cirugía necesaria el día 22 de marzo a las 2 p.m. en la Clínica Oftalmológica de la ciudad de Bucaramanga, (…) ya que dicha cirugía es de vital importancia para mi salud visual. Porque dicho médico me manifestó que de no realizarme de manera urgente la cirugía, puedo perder la poca visión que me queda del ojo derecho y la enfermedad puede pasarse al ojo izquierdo lo que me produciría una ceguera total.
Lo anterior lo doy a conocer con el objeto de si es posible que ustedes ordenen a quien corresponda más adelante, me devuelvan los dineros que acarreará dicha cirugía. Los soportes contables los estaré enviando una vez los tenga en mis manos.”
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Competencia
1. Esta Corte es competente de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, y el Decreto 2591 de 1991, para revisar el fallo de tutela seleccionado.
2. Corresponde a esta Sala determinar si la negativa de CAJACOPI ARS de practicar al señor Hildebrando Caro Camargo la CIRUGÍA FILTRANTE OJO DERECHO ordenada por su médico tratante, vulnera su derecho a la salud en conexidad con la vida, teniendo en cuenta que la Secretaría de Salud Departamental del Cesar confirmó la disposición para la realización del servicio médico con la IPS asignada siempre que se allegue la documentación exigida.
Procedimiento para el cubrimiento de servicios médicos o medicamentos no incluidos en el POSS.
3. El artículo 4º del Acuerdo No. 72 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a través del cual se define el plan de Beneficiarios del Régimen Subsidiado, establece:
"Artículo 4.- La complementación de los servicios del POSS, a cargo de los recursos del subsidio a la Oferta. En la etapa de transición, mientras se unifican los contenidos del POSS con los del POS del Régimen Contributivo aquellos beneficiarios del Régimen Subsidiado que por sus condiciones de salud o necesidades de ayuda de diagnóstico y tratamiento requieran de servicios no incluidos en el POSS, tendrán prioridad para ser atendidos en forma obligatoria en las Instituciones Públicas o en las privadas con las cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios para el efecto, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta." (subrayado fuera del texto original).
4. En particular, de acuerdo con el artículo 31 del Decreto 806 de 1998, corresponde a las IPS contratadas por los entes territoriales la prestación del servicio médico no incluido en el POSS:
“Artículo 31.- Prestación de servicios no cubiertos por el POS subsidiado. Cuando el afiliado al régimen subsidiado requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS y no tenga capacidad de pago para asumir el costo de dichos servicios, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta. Estas instituciones están facultadas para cobrar una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes”.
5. En virtud de lo expuesto, se puede concluir que: “(...) cuando el interesado se encuentra afiliado al Régimen Subsidiado en Salud y requiere de servicios adicionales a los contenidos en el POSS, puede acudir a las instituciones públicas o privadas con las cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios, y tiene prioridad en ser atendido conforme a la ley.”[1]
Estudio del caso concreto
6. La Personera Municipal de Aguachica -Cesar- Adriana Quiñónez Alfonzo como agente oficiosa de Hildebrando Caro Camargo promovió acción de tutela en contra de CAJACOPI ARS y la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, por considerar que dichas entidades le vulneraron a su representado el derecho a la salud en conexidad con la vida digna, al no autorizarle la CIRUGIA FILTRANTE OJO DERECHO.
De acuerdo con CAJACOPI ARS el servicio solicitado por el usuario fue negado porque el procedimiento de CIRUGIA FILTRANTE no se encuentra dentro del POSS (Acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud). En tal sentido, la ARS procedió a emitir el formato de negación de servicio al usuario para que sea la Secretaría de Salud Departamental, la que, a través de una Institución Pública, le preste los servicios médicos no POSS.
7. Al respecto, observa la Corte que si bien a CAJACOPI ARS no le correspondía legalmente realizar la cirugía requerida por el señor Hildebrando Caro Camargo, lo cierto es que estaba obligada a suministrarle la información completa sobre las instituciones públicas o privadas que podrían practicar el servicio médico requerido en esta oportunidad.
En efecto, como lo ha reconocido esta Corporación, en casos como el estudiado: “(...) no era suficiente, comunicarle al demandante que conforme a lo dispuesto en normas legales, no le podían cubrir los servicios solicitados, ni bastaba con señalarle que existen instituciones de carácter público o privado con las cuales el Estado tiene contrato de prestación de servicios, sin especificar claramente cuales son esas entidades. Esta escasa información vulnera efectivamente los derechos del peticionario desconociendo que se trata de un afiliado a la entidad con poco grado de instrucción para comprender una información incompleta.”[2]
En consecuencia, CAJACOPI ARS incumplió con el deber de acompañamiento del cual era beneficiario el señor Caro Camargo para conocer con exactitud dónde podrían practicarle la CIRUGIA FILTRANTE OJO DERECHO, intervención que como lo manifestó la personera municipal es urgente e imprescindible para evitar la pérdida de la visión. En tal sentido, la Corte advertirá al Representante Legal de CAJACOPI ARS Atlántico, que en adelante informe oportuna y detalladamente a los usuarios de esa ARS acerca del procedimiento para acceder a las IPS que cubren los servicios médicos no contemplados en el POSS.
8. Ahora bien, en la contestación de la acción de tutela la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, asume la responsabilidad de la práctica de la cirugía solicitada. No obstante, en la comunicación remitida a esta Corporación el 27 de marzo de 2007, la mencionada Secretaría aclara que ante esa entidad no se ha adelantado, por parte del señor Caro Camargo, ningún trámite tendiente a obtener la autorización para la práctica de la intervención quirúrgica.
Lo anterior, está en evidente contradicción con lo manifestado por el señor Hildebrando Caro Camargo, quien en sede de revisión, mediante escrito de 21 de marzo de 2007, informó lo siguiente: “(…) A la fecha la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, no ha autorizado la práctica de la CIRUGÍA FILTRANTE OJO DERECHO, a pesar que desde el veinte (20) de Diciembre de 2006 se hizo entrega de la documentación solicitada por dicha entidad para la autorización del procedimiento, documentación que le fue entregada directamente a la señora YAHAIRA DE LA PEÑA, en tres ocasiones porque siempre manifestaba que faltaba algo, y no me han notificado nada sobre la fecha en que me van a realizar el procedimiento.”.
Adicionalmente, el señor Caro Camargo informó: “Estoy recibiendo el tratamiento ordenado por el médico, ESTEBAN JULIO PABA RUBIO, pero no por cuenta de CAJACOPI A.R.S. ni la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, sino por mi cuenta (…)
El médico oftalmólogo ESTEBAN JULIO PABA RUBIO, es residenciado en el municipio de Aguachica, es quien hasta el momento ha venido tratando mi enfermedad. Por intermedio de él me practicarán la cirugía necesaria el día 22 de marzo a las 2 p.m. en la Clínica Oftalmológica de la ciudad de Bucaramanga, (…) ya que dicha cirugía es de vital importancia para mi salud visual. Porque dicho médico me manifestó que de no realizarme de manera urgente la cirugía, puedo perder la poca visión que me queda del ojo derecho y la enfermedad puede pasarse al ojo izquierdo lo que me produciría una ceguera total. ”
Bajo tales circunstancias, es posible que al señor Caro Camargo le hubieren practicado la cirugía solicitada aunque no en virtud de la competencia legal que para ello tiene la Secretaría de Salud Departamental del Cesar. En esa medida, teniendo en cuenta que dicha Secretaría no pudo confirmar la realización de la CIRUGIA FILTRANTE OJO DERECHO al señor Hildebrando Caro Camargo, lo que para la Corte evidencia que continúa la vulneración del derecho a la salud en conexidad con la vida, se revocará la decisión proferida por el Juzgado Laboral del Circuito de Aguachica -Cesar-, y en su lugar, se concederá el amparo invocado, sin perjuicio de que sea posible que la intervención quirúrgica ya se hubiere practicado por la mediación del médico tratante.
Por consiguiente, se ordenará a la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, que dentro del perentorio término de cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificación personal del presente fallo, si es que aún no lo ha hecho, autorice y disponga que al señor HILDEBRANDO CARO CAMARGO se le practique la CIRUGÍA FILTRANTE OJO DERECHO dispuesta por su médico tratante, siempre que esta no se hubiere realizado, así como todos aquellos tratamientos y medicamentos que llegare a necesitar como consecuencia del glaucoma que padece.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero: REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Laboral del Circuito de Aguachica -Cesar-, que resolvió la acción de tutela promovida por la Personera Municipal de Aguachica -Cesar- Adriana Quiñónez Alfonzo como agente oficiosa de Hildebrando Caro Camargo en contra de CAJACOPI ARS y la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, por los motivos expuestos en esta providencia, y en su lugar, CONCEDER la acción de tutela y el amparo demandado para proteger los derechos fundamentales a la vida y a la salud del señor Hildebrando Caro Camargo.
Segundo: ADVERTIR al Representante Legal de CAJACOPI ARS Atlántico, que en adelante informe oportuna y detalladamente a los usuarios de esa ARS acerca del procedimiento para acceder a las IPS que cubren los servicios médicos no contemplados en el POSS.
Tercero: ORDENAR a la Secretaría de Salud Departamental del Cesar, que dentro del perentorio término de cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificación personal del presente fallo, si es que aún no lo ha hecho, autorice y disponga que al señor HILDEBRANDO CARO CAMARGO se le practique la CIRUGÍA FILTRANTE OJO DERECHO dispuesto por su médico tratante, siempre que esta no se hubiere realizado, así como todos aquellos servicios médicos o medicamentos que llegare a necesitar para el tratamiento del glaucoma que padece.
Cuarto: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General