SENTENCIA T-372/2008

(Abril 18 de 2008.)

 

DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Fundamental autónomo en razón a las circunstancias de debilidad manifiesta en que se encuentra

 

DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-EPS debe brindar servicio que no se encuentra previsto en POS-S

 

ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD-Vulneración del derecho a la salud cuando se niega a suministrar tratamientos, medicamentos o procedimientos incluidos en el POS o POS-S

 

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos no pueden convertirse en barreras de acceso al servicio para personas que no tienen recursos económicos

 

DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Práctica de cirugía de catarata e implante de lente intraocular, la eridectomía y la trabeculectomía

 

 

Referencia: expediente T-1.782.276                 

 

Accionante: Claudia Carrillo Rueda como agente oficioso de Flor de María Rueda Roa

Accionado: Solsalud EPS-S y Secretaría de Salud Departamental de Santander.

 

Fallo de tutela objeto de revisión: sentencia del Juzgado Trece Administrativo de Bucaramanga, del veintinueve (29) de agosto de 2007

Magistrados de la Sala  Quinta de Revisión: Mauricio González Cuervo, Marco Gerardo Monroy Cabra y Nilson Pinilla Pinilla

Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo

 

ANTECEDENTES

 

1. Pretensión

 

La accionante, obrando como agente oficioso de su abuela, Flor María Rueda Roa, instauró acción de tutela[1] para obtener la protección de su derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna, por cuanto las entidades demandadas no autorizaron la cirugía ni el lente intraocular, para tratar la catarata y el glaucoma que padece en su ojo izquierdo, enfermedad esta que ha sido diagnosticada por su médico tratante.

 

Como consecuencia de lo anterior, la accionante pretende que las entidades demandadas: (i) autoricen y realicen  la extracción de la catarata e implanten el lente, la iridectomía y la trabeculectomia;  (ii) presten una atención integral a la señora Rueda para que se le practiquen los exámenes especializados, los tratamiento, se le entreguen los medicamentos y en general todo lo ordenado por el médico tratante; y además, (iii) se le exonere de los copagos y las cuotas compartidas.

 

 

2. Respuesta de las entidades accionadas

 

2.1 La EPS-S  Solsalud en su escrito de contestación, manifestó, después de corroborar que la señora Rueda Roa es beneficiaria del régimen subsidiado y está adscrita a esta EPS-S, que el procedimiento quirúrgico y la implantación del lente intraocular solicitado por el médico tratante de la paciente, no se encontraban dentro del POS-S, por lo tanto Solsalud no tenía la obligación legal de autorizar y realizar éstos.

 

Respecto a la solicitud del tratamiento integral hecho por la accionante en la demanda de amparo, esta entidad advirtió que dicha solicitud no era viable, “toda vez que el juez de tutela no debe impartir órdenes hacia el futuro respecto de hechos o situaciones inciertas y no acaecidas, así como tampoco está demostrada la vulneración por acción u omisión por servicios que aún no han sido ordenados y  por lo tanto, aún no han sido solicitados o radicados ante Solsalud ni la IPS, máxime que como ya se dijo existe el SOAT y el FOSYGA quienes deben asumir lo requerido”

 

2.2. La Secretaría de Educación de Santander al responder la presente acción de tutela, sostuvo que en efecto esta entidad, de forma subsidiada, asume los servicios de salud que no se encuentran dentro del POS-S y que son catalogados como procedimientos de mediana y alta complejidad.

 

No obstante lo anterior, señala que existe un procedimiento que deben cumplir los pacientes para que la Secretaria autorice los servicios que estos requieren. Dicho procedimiento no ha sido agotado por la accionante ni por la señora Rueda Roa, por lo tanto esta entidad no ha vulnerado derecho fundamental alguno a la paciente.

 

3.  Hechos relevantes y medios de prueba.

 

3.1. La señora Flor María Rueda Roa es una persona de 74 años de edad, beneficiaria del régimen subsidiado, en el nivel II, y adscrita a la EPS Solsalud[2].

 

3.2. En el expediente existe copia del diagnostico dado a la señora Rueda Roa por su médico tratante, en el que se lee que padece de glaucoma y catarata en el ojo izquierdo.

 

3.3. La accionante también aporta copia de la solicitud de autorización de la extracción de catarata más lente intraocular, la iridectomía y  la trabeculectomia (esclerectomia subescleral)[3].

3.4. Dentro del expediente se encuentra copia del escrito por medio del cual le niegan los servicios de salud solicitados a la señora Rueda Roa.[4]

 

3.5. La señora Rueda Roa se encuentra en una precaria situación económica,  no tiene recursos para costear los tratamientos, exámenes y procedimientos ordenados por el médico tratante[5].

 

4. Decisión objeto de revisión

 

4.1. Fallo de Primera Instancia (Juzgado Trece Administrativo de Bucamanga).

 

El juez negó el amparo al considerar que el procedimiento que estaba solicitando la accionante no se encuentra dentro del POS-S, por lo que la entidad que tiene a su cargo la prestación de este servicio de salud es la Secretaria de Salud Departamental de Santander y no la EPS-S accionada. Sin embargo, la Secretaria de Salud no ha vulnerado ningún derecho a la señora Rueda Roa, en tanto que ella no ha efectuado el procedimiento respectivo para que la Secretaria le preste la atención en salud que requiere.

 

CONSIDERACIONES

 

La Sala es competente para la revisión del caso, con fundamento en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991, en cumplimiento del Auto del catorce (14) de diciembre de 2007, proferido por la Sala de Selección de Tutelas Número Doce de la Corte Constitucional.

 

5. Problema jurídico

 

De los antecedentes y pruebas obrantes en el expediente, la Sala de Revisión pasará a estudiar: (i) si la EPS-S Solsalud al no autorizar ni practicar la extracción de catarata más lente intraocular, la iridectomía y  la trabeculectomia (esclerectomia subescleral), al considerar que estos procedimientos no hace parte del POS-S, vulnera el derecho a la salud de la Señora Rueda Roa, cuando dicho procedimiento si se encuentra cubierto dentro del POS-S; y (ii) si el cobro de copagos a la señora Rueda Roa limita el acceso a los tratamientos, exámenes y procedimientos médicos que ella requiere.

 

Con el fin de abordar este problema jurídico, la Sala reiterará el precedente constitucional sobre: (i) el carácter fundamental del derecho a la salud cuando se trata de personas de la tercera edad; (ii) vulneración al derecho fundamental autónomo de salud por negar algún servicio de los incluidos expresamente en el POS o POSS; y (iii) pago de cuotas de recuperación por parte de los vinculados y beneficiarios del SGSSS.

 

5.1 Carácter fundamental del derecho a la salud cuando se trata de personas de la tercera edad

 

La Corte en reiterada jurisprudencia ha sostenido, que tratándose de sujetos de especial protección constitucional[6], el derecho a la salud adquiere la categoría de derecho fundamental autónomo. A partir de lo anterior, esta Corporación ha concluido que es obligación del Estado encaminar medidas afirmativas en aras de proteger de manera especial “a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos y maltratos que contra ellas se cometan.[7]”

 

 Entre tanto, en concordancia con el derecho internacional, ha sido unánime la doctrina de este Tribunal en el sentido de establecer que para el caso de las personas de la tercera edad y por tratarse de sujetos de especial protección constitucional, el derecho a la salud adquiere la calidad de derecho fundamental autónomo, en razón a las circunstancias de debilidad manifiesta en que se encuentran, al tenor de lo dispuesto en el artículo 13 superior.

 

Con fundamento en lo anterior, el Estado, por intermedio de las entidades prestadoras de salud -E.P.S.- y las entidades prestadoras de salud del régimen subsidiado –E.P.S-S-, está obligado a prestar la atención médica integral que requieran de conformidad con el tratamiento ordenado por el médico tratante, atendiendo la protección reforzada de que gozan las personas de la tercera edad, con sujeción a los principios de celeridad, eficiencia, continuidad y oportunidad, pilares establecidos desde el ordenamiento constitucional.

 

5.2  La negación de procedimientos que están expresamente señalados en el Plan Obligatorio de Salud -POS- o en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado –POS-S- vulnera el derecho a fundamental a la  salud.

 

En relación con los procedimientos, tratamientos y medicamentos que se encuentran incluidos en el POS o POS-S, esta Corporación ha considerado que frente a la negación de dichos servicios por las EPS o EPS-S se vulnera el derecho fundamental a la salud que, en estos casos, adquiere igualmente la condición de derecho fundamental autónomo, pues se trata de derechos subjetivos que están previstos en el ordenamiento positivo, que se deben prestar en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia.

 

En este sentido, la Corte Constitucional ha sido enfática en afirmar que tratándose de la negación o demora de un servicio, medicamento o procedimiento incluido en el Plan Obligatorio de Salud, puede acudirse a la acción de tutela para lograr la efectiva protección del  derecho fundamental a la salud[8]. En efecto, como ha sido precisado en sentencias como la T-859 de 2003[9], uno de los eventos en los que es indiscutible la naturaleza fundamental del derecho a la salud es respecto de los mínimos prestacionales previstos dentro de los planes obligatorios de cada uno de los regímenes de salud –contributivo y subsidiado-, razón por la cual cuando tales mínimos son reclamados mediante la acción de tutela, no es necesario que el actor demuestre que existe conexidad entre la vulneración de su derecho a la salud con otro derecho respecto del cual no exista debate sobre su carácter fundamental, como el derecho a la vida.

 

No obstante lo anterior, para que proceda la acción de tutela en tales hipótesis, es en todo caso necesario que el tutelante demuestre que el procedimiento o medicamento cuya práctica o suministro reclama ha sido formulado por su médico tratante inscrito a la respectiva EPS o EPS-S, y que esta última ha negado su práctica o suministro.

 

En suma, al definirse los contenidos precisos del derecho a la salud, se genera un derecho subjetivo a favor de quienes pertenecen a cada uno de los regímenes, contributivo y subsidiado. Por lo tanto, cuando las entidades prestadoras de los servicios de salud se niegan a suministrar tratamientos, medicamentos o procedimientos incluidos en el POS o POS-S, vulneran el derecho a la salud, el cual como se ha reiterado adquiere la condición de derecho fundamental autónomo y éste puede ser protegido por la acción de tutela[10].

 

 

5.3. Pago de cuotas de recuperación por parte de los vinculados y beneficiarios del SGSSS. Inaplicación excepcional de las normas que contemplan el respectivo pago.

 

La población perteneciente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, -afiliados y beneficiarios del régimen contributivo o subsidiado-, de acuerdo con lo señalado en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, debe cancelar pagos moderadores que comprenden i) los pagos compartidos, ii) las cuotas moderadoras, iii) y los deducibles o copagos.

 

Ahora bien, el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 “Por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud”, definió las cuotas de recuperación como “los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud”, determinándose el porcentaje del valor de los servicios que debe ser pagado por la población no afiliada[11]. Por su parte el Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), subrogado por el Acuerdo 260 de 2004[12], precisó que las cuotas moderadoras se aplican a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, en tanto que los copagos se aplican únicamente a los “afiliados beneficiarios”. Así mismo, en el artículo 7º del acuerdo citado se señala que procede el copago en los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de i) los servicios de promoción y prevención; ii) los programas de control en atención materno infantil; iii) los programas de control en atención de las enfermedades transmisibles; iv) las enfermedades catastróficas o de alto costo; v) la atención inicial de urgencias, y vi) los servicios enunciados en el artículo 6° del decreto.

 

No obstante, la exigencia de tales cuotas no puede convertirse en una barrera de acceso de la población más pobre y vulnerable a la prestación de servicios de salud, tal como lo prevé el legislador y ha sido reiterado por esta Corporación, razón por la cual la normatividad vigente dispone que el monto de las mismas debe ajustarse a la situación socioeconómica de los usuarios[13].

 

En consecuencia, la Corte Constitucional ha desarrollado dos criterios jurisprudenciales sobre el tema: i) si la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor[14]; ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio[15].

 

 

6. Análisis del caso

 

6.1. Se encuentra probado que la señora Flor María Rueda Roa fue diagnosticada con catarata y glaucoma en su ojo izquierdo, razón por la cual, para el mejoramiento de su estado de salud requiere de la continuidad en la prestación de los servicios médicos y, en particular de la cirugía y el lente intraocular, la iridectomía y la trabeculectomía (escleroctomía subescleral), prescrito por el médico especialista. Para esta Sala el derecho a la salud tiene el carácter de fundamental, en el presente caso, pues como se anotó en la parte considerativa de esta sentencia, se trata de una persona de la tercera edad, la señora Rueda tiene 74 años, y el tratamiento que le ha sido negado se encuentra dentro del POS-S.

 

En efecto en el Acuerdo 000306 suscrito el 16 de agosto de 2005, publicado por el Diario oficial No. 46.096 en noviembre 18 de 2005, por medio del cual se define el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, en el artículo 2º, que establece los contenidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado POS-S, en el literal b) y numeral 2°, que se refiere a la cobertura de servicios de segundo y tercer nivel de complejidad, se lee:

 

         “(…)

 

2. Cobertura de servicios de segundo y tercer nivel de complejidad. El POS-S cubre:

(…)

2.5. Atención de los casos con diagnóstico de cataratas de cualquier etiología en cualquier grupo de edad, ambulatoria, con hospitalización, quirúrgica, no quirúrgica, diagnóstica y terapéutica para dicha patología e incluye:

• Suministro del Lente Intraocular y su implantación.

• Atención de las complicaciones inherentes a las cataratas y a su tratamiento.”

 

Es así que como lo dispone el anterior acuerdo el tratamiento de la enfermedad que padece la señor Rueda Roa, catarata y glaucoma en su ojo izquierdo, está cubierto por el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado de forma integral. Es decir que el procedimiento quirúrgico de la extracción de catarata e implante del lente intraocular, la iridectomía y la trabeculectomía (esclerectomía subescleral), ordenados por el médico especialista de la señora Rueda,  se encuentran dentro del POS-S, así como todos los exámenes, terapias, medicamentos y demás tratamientos que sean necesarios para tratar la enfermedad que el sujeto pasivo de la vulneración, en el presente caso, padece. 

6.2. Se encuentra acreditado el cumplimiento de las condiciones exigidas para proteger el derecho a la salud y la exoneración de los copagos de la señora Rueda Roa, así:

 

- La señora Flor María Rueda Roa es la beneficiaria al Sistema de Seguridad Social en Salud del Régimen Subsidiado, se encuentra clasificada en el nivel 2 del SISBÉN y está adscrita a la EPS-S Solsalud, lo que permite presumir que no cuenta con recursos económicos para cubrir el valor del procedimiento formulado por el médico tratante, presunción no desvirtuada ni controvertida por las entidades accionadas.

 

- En cuanto a la exigencia de que el procedimiento hayan sido prescrito  por un médico adscrito, encuentra la Sala que las entidades demandadas no adujeron nada respecto de esta situación, por lo que no podría entonces exigírsele a la demandante que demostrara la calidad del médico especialista cuando se trata de un asunto que no fue discutido por éstas, ni alegado como razón para negar el procedimiento, por lo que el requisito exigido por la jurisprudencia constitucional se encuentra cumplido.[16]

 

6.3. Dado que la señora Flor María Rueda Roa carece de capacidad de pago para cancelar las cuotas de recuperación y además, como en el presente caso, padece una enfermedad que todo su tratamiento está incluido dentro del POS-S, debe inaplicarse la reglamentación y eximirla del pago de cualquier suma de dinero que obstaculice su acceso efectivo a la prestación de los servicios de salud requeridos, y en consecuencia, exonerarla del pago de cuotas de recuperación a la accionante.

 

6.4. Ahora bien, una vez se ha verificado que el tratamiento integral de la enfermedad que padece la señora Rueda está cubierto, en su totalidad, por el POS-S, la Sala encuentra que la entidad encargada de prestar y garantizar la atención del servicio de salud de la accionante es la EPS-S Solsalud.

 

De lo anterior y en tanto que la Corte en varios fallos ha reiterado que es obligación de las Entidades Promotoras de Salud –EPS- y las Entidades garantizar el derecho a la Salud a los participantes que pertenecen al régimen contributivo y los beneficiarios del régimen subsidiado, respectivamente, y tienen el deber de asistirlos de manera permanente, aunque no estén obligadas a prestar el servicio requerido, esta Sala considera que la entidad accionada Solsalud está incumpliendo sus deberes legales y constitucionales.

 

Por otro lado, el juez de instancia  y la Secretaria de Salud Departamental de Santander también incumplieron el deber legal de verificar que dicho procedimiento si se encontraba entre los que cubre el POSS, negado la protección del derecho fundamental a la salud de la señora Rueda.

 

En armonía de lo expuesto, la sentencia de instancia habrá de revocarse, para, en su lugar disponer que la EPS-S accionada, en las 48 horas siguientes a la notificación de esta decisión, autorice a la señora Flor María Rueda Roa el procedimiento quirúrgico de la extracción de catarata e implante del lente intraocular, la iridectomía y  la trabeculectomía (esclerectomía subescleral), así como todos los exámenes, terapias, medicamentos y demás tratamientos que sean necesarios para tratar la enfermedad que el sujeto pasivo de la vulneración en el presente caso padece.

 

En mérito de lo anterior, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

 

 

RESUELVE

 

PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida el veintinueve (29) de agosto de 2007 por el Juzgado Trece Administrativo de Bucaramanga y, en su lugar, CONCEDER a la señora Flor María Rueda Roa sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna.

 

SEGUNDO: En consecuencia, ORDENAR a la EPS-S Solsalud que autorice, en las 48 horas siguientes a la notificación de esta decisión, a la señora Flor María Rueda Roa el procedimiento quirúrgico de la extracción de catarata e implante del lente intraocular, la iridectomía y  la trabeculectomía (esclerectomia subescleral), así como todos los exámenes, terapias, medicamentos y demás tratamientos que sean necesarios para tratar la enfermedad que el sujeto pasivo de la vulneración en el presente caso padece.

 

TERCERO.- PREVENIR a Solsalud  EPS-S para que en el futuro aplique todas las normas vigentes que regulan los Planes Obligatorios de Salud y se abstenga de negar el suministro de los servicios de salud expresamente allí contenidos.

 

CUARTO.- DISPONER que se remita copia de esta providencia a la Superintendencia Nacional de Salud, para que adelante la investigación y adopte los correctivos que considere, respecto de la negativa de la EPS –S accionada de autorizar el procedimiento prescrito por el médico tratante, previsto en el Plan Obligatorio de Salud de Régimen Subsidiado. Ofíciese por Secretaría General y remítase copia de esta providencia.

 

QUINTO.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

 

Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

 

MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA                         Magistrado	NILSON PINILLA PINILLA                         Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Secretaria General