Sentencia T-593/08

 

INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede

 

ACCION DE TUTELA Y DERECHO AL DIAGNOSTICO-Orden de reunir un comité de médicos especialistas para que determine con precisión el diagnóstico y determine las posibilidades de tratamiento

 

 

Referencia: expediente T-1.820.603

 

Acción de tutela instaurada por Tatiana Anuff Cruz en contra de EPS Sanitas.

 

Magistrado Ponente:

Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO

 

 

Bogotá, DC., diecinueve (19) de junio de dos mil ocho (2008).

 

La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Mauricio González Cuervo, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente

 

SENTENCIA

 

dentro del trámite de revisión de los fallos dictados por el Juzgado Décimo Penal Municipal de Barranquilla y el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Barranquilla, en el asunto de la referencia.

 

 

I.  ANTECEDENTES

 

De los hechos y la demanda.

 

1.     Tatiana Anuff Cruz, vinculada al régimen contributivo de seguridad social en salud, presentó acción de tutela en contra de la Empresa Promotora de Salud, Sanitas S.A., (en adelante EPS Sanitas), por considerar que esta entidad está vulnerando sus derechos constitucionales a la vida, a la salud y al trabajo, con base en los siguientes hechos y consideraciones:

 

1.1.                     Sostiene que en razón a un diagnóstico de “sinusitis con inflamaciones”, el catorce (14) de de junio de 2006, se le practicó una intervención quirúrgica “consistente en una Maxilo Etmoidectomía, Septorinoplastia” (sic).

1.2.                     Afirma que luego de que la cirugía le fuera practicada sus “problemas aumentaron pues ya no eran sólo las secreciones de la sinusitis sino que no podía respirar por [la] nariz”. Por este motivo, le practicaron unos exámenes donde le detectaron la “obstrucción nasal” que hoy padece, además de “quemaduras externas a las alas de [la] nariz”.

1.3.                     Manifiesta que los médicos de la EPS Sanitas no lograron determinar un tratamiento efectivo a su padecimiento, razón por la cual, acudió a un médico particular quién le prescribió un nuevo procedimiento quirúrgico. Con base esta nueva prescripción, la actora solicitó a la EPS autorización para que este médico particular practicara la cirugía prescrita con cargo a los fondos de la EPS.

1.4.                     La EPS Sanitas, autorizó la reintervención quirúrgica. Expresamente sostuvo en la respuesta a la petición de la accionante que la “Etmoidectomía intranasal” sería realizada por el doctor Anuar Saffadi, médico adscrito a la EPS, “en compañía del Dr. Jorge Melo”. (cfr. Fl. 10).

1.5.                     A pesar de que el procedimiento se llevó a cabo, aduce la accionante que sus problemas respiratorios continuaron. Por este motivo, acudió a diferentes médicos no adscritos a la EPS Sanitas, más si a la Organización Colsanitas. Sostiene la accionante que estos médicos coinciden en manifestar que para el tratamiento de sus problemas respiratorios se requiere la realización de un procedimiento denominado “Reconstrucción nasal con la técnica alas de gaviota” que sólo es practicado en la ciudad de Bogotá por un médico particular especializado.

1.6.                     Teniendo en cuenta estos conceptos, afirma la actora, realizó la solicitud a la EPS para que le autorizara la realización del procedimiento “Reconstrucción nasal con la técnica alas de gaviota”, con el Dr. Fernando Pedraza en la ciudad de Bogotá. Esta solicitud fue desestimada por la entidad por considerar que el procedimiento solicitado no hace parte del POS y que los médicos que sugirieron la realización del procedimiento no se encuentran adscritos a la EPS.

1.7.                     Con base en estos hechos, la accionante interpuso la presente acción de tutela, mediante la cual pretende que se ordene a EPS Sanitas autorizar a su cargo, la realización del procedimiento “Reconstrucción nasal con la técnica alas de gaviota” en la ciudad de Bogotá con el Dr. Fernando Pedraza, incluidos los gastos de transporte, exámenes y medicamentos que sean requeridos para la mencionada intervención quirúrgica.

2.     La solicitud de tutela fue admitida el veintitrés (23) de mayo de dos mil siete (2007), por el Juzgado Décimo Penal Municipal de Barranquilla.   

 

 

Intervención de las partes demandadas.

 

3.     El Gerente Regional de EPS Sanitas, mediante escrito allegado al despacho de primera instancia el 31 de mayo de 2007, solicitó declarar improcedente la acción de tutela de la accionante con base en las siguientes dos razones: (i) El procedimiento requerido no se encuentra incluido en el POS y, (ii) dicho procedimiento no fue prescrito por ningún médico adscrito a la EPS.

 

De los fallos de tutela

 

4.     El Juzgado Décimo Penal Municipal de Barranquilla, en providencia del cinco (5) de junio de dos mil siete (2007), negó el amparo solicitado por la accionante. Este despacho argumentó que la entidad accionada no ha vulnerado los derechos fundamentales de la actora dado que, efectivamente, el procedimiento no fue prescrito por un médico adscrito a la entidad y adicionalmente, no se encuentra incluido en el POS.

5.     La accionante, por intermedio de apoderada, decidió impugnar la sentencia de primera instancia. Argumentó que el Juzgado de primera instancia ha debido ordenar la prestación del servicio con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

6.     De la impugnación conoció el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Barranquilla. Mediante providencia del veinticuatro (24) de julio de dos mil siete (2007), este despachó confirmó la decisión ratificando los argumentos del fallador de primera instancia.

 

II. FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN

 

Competencia.

 

Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para proferir sentencia dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

 

Problema jurídico

 

En el presente asunto, la Sala debe entrar a examinar si la negativa de la EPS Sanitas en autorizar a su cargo la práctica de la cirugía “[r]econstrucción nasal con la técnica alas de gaviota” ordenada por médicos no adscritos a la EPS, para que sea realizada por un médico no vinculado a la entidad, vulnera los derechos fundamentales a la salud y al mínimo vital en conexidad con la vida digna de la accionante.

 

 

Consideraciones y caso concreto.

 

1. La jurisprudencia constitucional ha establecido de manera constante, unánime y enfática, que por vía de tutela se puede ordenar la prestación de servicios médicos como medicamentos, exámenes, tratamientos y/o suministros que no estén incluidos dentro del POS previo el cumplimiento de los siguientes requisitos:

 

a.       Que la falta de medicamento, tratamiento o suministro amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual se presenta no sólo cuando existe inminente riesgo de muerte, sino también cuando se afectan con dicha omisión las condiciones de existencia digna;

b.      Que el medicamento o tratamiento excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure dentro del POS, o el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el incluido en el plan;

c.       Que el paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo de los servicios médicos que requiera;

d.     Que estos últimos hayan sido prescritos por un médico adscrito a la entidad de seguridad social a la cual esté afiliado el accionante.[1]

 

2. En el caso sub examine, como lo sostuvieron los jueces de tutela, encuentra la Sala que no se configuran los elementos necesarios para que en los términos reconocidos reiteradamente por la jurisprudencia se conceda la presente acción de tutela, toda vez que el procedimiento requerido por la accionante no fue prescrito por un facultativo adscrito a la entidad accionada.

 

3. No obstante, pese al incumplimiento de esta regla que hace que, en principio, el mecanismo de amparo constitucional sea improcedente, el juez constitucional no puede ser indiferente a los padecimientos alegados por la accionante, especialmente, si se tiene en cuenta, que sus problemas respiratorios tienen una incidencia directa en el ejercicio de su oficio como cantante y profesora de música. De ahí que, luego de analizar las especificidades del caso, la Sala revocará parcialmente las decisiones de instancia, con el fin de proteger el derecho al diagnóstico de la accionante, con base en las siguientes consideraciones.

 

4. De acuerdo a lo establecido en el expediente, se tiene que la actora se encuentra sufriendo de varias complicaciones respiratorias, que pudieron ser ocasionadas y/o agravadas por la práctica irregular de un procedimiento quirúrgico, frente a las cuales no se demostró que se hubiera prescrito un tratamiento efectivo, ni que se hubiera iniciado un procedimiento interno encaminado a determinar si la causa de los actuales padecimientos tiene relación directa con la primera intervención quirúrgica practicada a la accionante.

 

4.1. Por estos motivos, con base en el derecho al diagnóstico[2] como componente del derecho a la salud del cual es titular la accionante, la Sala ordenará que la entidad reúna un comité de médicos integrado por más de dos profesionales adscritos, especialistas en problemas respiratorios, para que determinen con precisión cuál es el problema médico que sufre la accionante y determinen las posibilidades de tratamiento, teniendo en cuenta dentro de su análisis las prescripciones realizadas por los médicos particulares consultados por la accionante, quienes sugirieron la realización de la reconstrucción nasal con la técnica alas de gaviota, en un plazo no superior a ocho días hábiles, posteriores a la notificación de la presente sentencia. Sin perjuicio de los demás análisis y conceptos a que haya lugar, específicamente, este Comité deberá pronunciarse sobre los siguientes aspectos:

 

a.     ¿Cuál es el diagnóstico médico de la accionante?

b.    Con base en la respuesta anterior, ¿la reconstrucción nasal con la técnica alas de gaviota resulta necesaria y efectiva para el tratamiento de la accionante?

c.     De ser positiva la respuesta al anterior interrogante, ¿existe en el POS un tratamiento alterno que resulte igualmente efectivo por el que pudiera reemplazarse la reconstrucción nasal con la técnica alas de gaviota?

 

4.2.  Adicionalmente, teniendo en cuenta las afirmaciones realizadas por la demandante dentro del proceso, se ordenará a la EPS Sanitas que inicie, en el marco de sus procedimientos disciplinarios internos, la investigación correspondiente encaminada a determinar si las afectaciones que padece actualmente la accionante son resultado de la intervención quirúrgica practicada por el médico Anuar Saffadi el catorce (14) de junio de 2006.

 

 

 

4.3 De la misma forma, se ordenará remitir copias de esta sentencia a la Superintendencia Nacional de Salud, para que ésta entidad, dentro de sus órbitas de competencia, especialmente, las de inspección y vigilancia, determine el grado de responsabilidad de la EPS Sanitas en las afectaciones a la salud alegadas por la demandante.

 

 

III. DECISIÓN

 

Con fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

 

 

RESUELVE:

 

Primero.  REVOCAR parcialmente las sentencias proferidas por el Juzgado Décimo Penal Municipal de Barraquilla, el cinco (5) de junio de dos mil siete (2007) y por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Barranquilla, el veinticuatro (24) de julio de dos mil siete (2007), en el asunto de la referencia, en el sentido de TUTELAR el derecho al diagnóstico de la señora Tatiana Anuff Cruz.

 

Segundo. Con base en lo anterior, ORDENAR a EPS Sanitas reunir, de acuerdo a las indicaciones dadas en la parte considerativa de esta sentencia, a un comité de médicos especialistas, para que determine con precisión cuál es diagnóstico de la accionante y determine las posibilidades de tratamiento, teniendo en cuenta dentro de su análisis las prescripciones realizadas por los médicos particulares consultados por la actora, en un plazo no superior a ocho días hábiles, posteriores a la notificación de la presente sentencia.

 

Tercero. ORDENAR a la EPS Sanitas que inicie, si no lo ha hecho, en el marco de sus procedimientos disciplinarios internos, la investigación correspondiente encaminada a determinar si las afectaciones que padece actualmente la accionante son resultado de la intervención quirúrgica practicada por el médico Anuar Saffadi el 14 de junio de 2006.

 

Cuarto. REMITIR a la Superintendencia Nacional de Salud copia de esta sentencia, para que ésta entidad, dentro de sus órbitas de competencia, especialmente, las de inspección de vigilancia, determine el grado de responsabilidad de la EPS Sanitas en las afectaciones a la salud alegadas por la demandante.

 

Quinto.  Por Secretaría, LÍBRESE la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

 

Notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.

 

 

 

 

JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO

Magistrado Ponente

 

 

 

 

 

RODRIGO ESCOBAR GIL

Magistrado

 

 

 

 

MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO

Magistrado

 

 

 

 

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ

Secretaria