SENTENCIA T-636/08

(Junio 26 de 2008 )

 

ACCION DE TUTELA CONTRA PARTICULARES-Casos en que procede

 

EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Principios fundamentales

 

ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional

 

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa, expresa y taxativamente

 

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Enfermedades que pueden ser excluidas de los servicios contratados

 

Son las enfermedades clara y expresamente señaladas como preexistentes en el contrato suscrito entre la empresa y el usuario, con base en un examen previo, las que pueden ser excluidas de los servicios contratados de medicina prepagada. También son excluibles, aquellas enfermedades preexistentes no incluidas expresamente como tales en el respectivo contrato, por circunstancias atribuibles a la mala fe del usuario.

 

ACCION DE TUTELA-Improcedencia por cuanto la conducta de la entidad de medicina prepagada se encuentra dentro de las facultades para excluir los servicios médicos que brinda

 

 

Referencia: Expediente T-1.815. 324.

 

Accionante: María del Socorro Gil de Barrios.

 

Accionado: COLMEDICA Medicina Prepagada.

 

Fallos de tutela objeto revisión: Sentencia del Juzgado 17 Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali del 17 de octubre de 2007 (No impugnado).

 

Magistrados de la Sala Quinta de Revisión: Mauricio González Cuervo, Marco Gerardo Monroy Cabra, Nilson Pinilla Pinilla.

 

Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo.

 

I. ANTECEDENTES

 

1. Pretensión:

 

La actora interpone acción de tutela[1] en contra de COLMEDICA Medicina Prepagada por considerar que su renuencia a autorizar el proceso quirúrgico que requiere por la patología varicosa que padece, vulnera sus derechos fundamentales a la vida y a la salud.

 

Por lo anterior, pidió se ordenara: i) tutelar el derecho fundamental a la vida y a la salud; y ii) ordenar que la entidad accionada autorice el procedimiento quirúrgico indicado por el médico tratante para remediar la condición que padece.  

 

 

2. Respuesta de la entidad accionada COLMEDICA Medicina Prepagada

 

 

En escrito radicado el 9 de octubre de 2007,[2] argumenta que no puede autorizar el servicio médico solicitado por la actora, ya que la condición patológica que genera dicha petición es preexistente a la firma de contrato de servicios médicos que suscribió con ella.    

 

Indica que la relación contractual se deriva de un contrato de gestión para la prestación de servicios de salud, de naturaleza privada donde previamente, auspiciado por el principio de la autonomía de la libertad, se señalan las condiciones bajo las cuáles se ejecutará el contrato.

 

Es así, que la preexistencia el contrato la define como “toda condición, enfermedad o lesión, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de la entrada en vigencia del contrato”.[3]

 

Frente al caso particular, afirma que después de revisar sus sistemas de información se comprobó que la accionante se encontraba afiliada al sistema de medicina prepagada desde el 1 de agosto de 2006. Sin embargo para el procedimiento solicitado la actora presenta una evolución de ocho años, momento en donde le fue practicada una operación de várices en miembro inferior derecho, por lo que la patología que presenta actualmente es preexistente a la firma del contrato de medicina prepagada.

 

Por lo tanto, la entidad estima conveniente abstenerse de autorizar el servicio pedido por la actora toda vez que esta intervención quirúrgica se encuentra excluida de las obligaciones contractuales derivadas del contrato de medicina prepagada que las partes suscribieron.

 

Adicionalmente, señala que las discrepancias alrededor de la ejecución contractual, como la presente, no pueden ser solucionados  a través de la acción de tutela, pues es la justicia ordinaria quien debe resolver dicha disputa, más aún cuando con su actuación no se está vulnerando ningún derecho fundamental[4].

 

3. Hechos relevantes

 

Conforme al expediente y de los hechos presentados por las partes la Sala recoge los siguientes aspectos:

 

Desde noviembre de 2001, según lo indica el resumen de atención aportado en la acción de tutela, la actora padece de una patología varicosa iv,[5] El 31 de julio de 2007, el médico tratante de la actora solicitó, mediante la orden de servicios médicos número 4144067 del 31 de julio de 2007, una safenectomia bilateral con el fin de superar la patología varicosa de la actora[6].

 

El 13 de noviembre de 2007, COLMEDICA Medicina Prepagada se opone, a través de formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos número 3016, a autorizar la intervención quirúrgica solicitada por el médico tratante de la actora, alegando que el tratamiento está excluido de la cobertura del servicio médico que brinda al estar constituido como una preexistencia.

 

La actora, inconforme con la decisión de la entidad interpuso acción de tutela el 2 de octubre de 2007, por cuanto considera que la actuación de COLMEDICA Medicina Prepagada termina por vulnerar sus derechos fundamentales a la salud y a la vida[7].

 

Durante el trámite de la acción de tutela, en diligencia de ampliación de cargos el 12 de octubre de 2007, la actora afirma que se encuentra afiliada al Seguro Social E.P.S. pero que no ha acudido en ningún momento a esta entidad para solicitar el tratamiento indicado por su médica, toda vez que considera que es COLMEDICA Medicina Prepagada quien debe asumir el costo de la mencionada intervención.

 

4. Fallo de Primera instancia del Juzgado 17 Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali

 

En sentencia del 17 de octubre de 2007, el juez declaró improcedente la acción de tutela promovida por la señora María del Socorro Gil Barrios contra COLMEDICA Medicina Prepagada. Señalando  que la acción de tutela no es una institución procesal alternativa o supletiva de los procesos judiciales ordinarios, y  que  procede de manera excepcional  para la protección de los derechos fundamentales[8]. Por tanto le compete al juez Constitucional determinar si el derecho demandado es o no fundamental, y si en efecto está siendo vulnerado acudiendo a lo que  ha denominado en  la  jurisprudencia de la Corte los criterios principales, como son los inherentes a la persona humana, que contiene una base material o el reconocimiento expreso que  comprende una  base formal.[9]

 

Manifiesta que de acuerdo a la jurisprudencia Constitucional, estos derechos deben ser analizados a través de todo el sistema de derechos que tiene como sujeto a la persona, su dignidad y su desarrollo. Argumenta que en el derecho a la seguridad social los servicios no previstos en el POS, pueden ser dispuestos por el juez Constitucional, de manera excepcional cuando dichas exclusiones se relacionen con situaciones que pongan en peligro, los derechos fundamentales. Expresó que dentro del caso particular la actora no acreditó haber acudido al Seguro Social E.P.S. para solicitar el tratamiento indicado lo que hace imposible vincular a dicha entidad al proceso.

 

Por otra parte, indica que no se puede obligar a la entidad accionada a autorizar la intervención solicitada, toda vez que de por medio existe un acuerdo de voluntades donde se señaló claramente los eventos donde sería excluido el servicio. Afirma que la actora, bajo la libertad contractual aceptó dichas cláusulas limitantes por lo que no puede ser viable que la tutela ampare una situación que se ajusta a la definición de preexistencia.

 

Finalmente recomienda a la actora acudir a la E.P.S. en donde se encuentra afiliada y que eventualmente, si le es negado el tratamiento, acuda a la acción de tutela para que sea el juez quien ordene cubrir lo ordenado por el médico tratante. El fallo de instancia no fue impugnado por la actora.  

 

II. CONSIDERACIONES

 

La Sala es competente para la revisión del caso, con fundamento en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento con lo ordenado por el  Auto del veintiocho (28) de febrero de 2008 de la Sala de Selección de Tutelas No. 2 de la Corte Constitucional.

 

5. Problema jurídico

 

Corresponde a la Corte determinar si la negativa ya referida por parte de COLMEDICA Medicina Prepagada, constituye una vulneración de los derechos fundamentales, particularmente del derecho a la salud en conexidad con la vida del accionante, cuando para la entidad el tratamiento requerido constituye una preexistencia.  

 

Para resolver el problema jurídico planteado, esta Sala abocará los siguientes asuntos: ii) procedencia excepcional de la acción de tutela respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de medicina prepagada; ii) las preexistencias médicas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud; y iii) el análisis del caso concreto.

 

5.1 Procedencia excepcional de la acción de tutela respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de medicina prepagada –Reiteración jurisprudencial-.

 

La Constitución Política ha señalado que la tutela procede excepcionalmente contra particulares en los siguientes casos: i) contra acciones u omisiones de particulares que cumplen funciones públicas o presten un servicio público; ii) contra particulares cuyas acciones u omisiones afecten grave y directamente el interés colectivo; y iii) contra particulares respecto de los cuales el solicitante se halle en estado de subordinación o indefensión (CP, art. 86). En cuanto al caso de particulares prestando un servicio público, la Corte ha sido bastante clara en señalar que:

 

"La prestación del servicio público se califica materialmente en relación con la responsabilidad confiada al particular. Según el artículo 365 de la Constitución, los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado, están sometidos al régimen jurídico que fije la ley y podrán ser prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares. Cuando los entes particulares asumen el encargo, lo hacen dentro del marco jurídico trazado por la Constitución y por la ley y, aunque conservan su naturaleza privada, son responsables, como lo serían las entidades del Estado, en lo que concierne a la prestación del servicio. De allí su equiparación, en términos de derechos fundamentales, a la autoridad pública"[10].

 

En el caso de las empresas de medicina prepagada, la Corte ha reconocido que ellas se encuentran cobijadas por dos principios fundamentales: i) el ejercicio del derecho a la libertad económica y la iniciativa privada  dentro de los limites legales y constitucionales; y ii) la prestación del servicio publico de salud[11], condición de la que se deriva la facultad de inspección, vigilancia y control  sobre estas entidades, a cargo del Estado. No obstante tener por objeto prestaciones correspondientes al servicio público de salud, la jurisprudencia ha reconocido que los contratos de estas personas jurídicas de carácter particular se rigen por las normas del derecho privado[12]. Sin embargo, la Corte ha establecido que estos contratos pueden ser objeto de acciones de tutela cuando de la ejecución del mismo se genere una violación a un derecho fundamental[13].

 

5.2 Las preexistencias médicas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud –Reiteración jurisprudencial-

 

Los contratos de medicina prepagada parten del principio de que las compañías prestadoras del servicio atenderán los riegos inherentes a la salud de los beneficiarios, a partir de la celebración del acuerdo. De tal cobertura se hallan excluidas las preexistencias, definidas como aquellas enfermedades o afecciones ya padecidas por el beneficiario, al momento de la suscripción del contrato.

 

Por razones de seguridad jurídica, las partes contratantes deben tener certeza sobre el alcance de la protección derivada del contrato y de los servicios médico- asistencial y quirúrgicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada con los usuarios[14]. En tal sentido, la Corte ha señalado que:

 

“Previamente a la celebración de un contrato de medicina prepagada, la compañía contratante, que cuenta con el personal y los equipos necesarios, tiene    la obligación de practicar a los futuros usuarios los exámenes correspondientes, para determinar con claridad las enfermedades o dolencias de éstos, que por ser preexistentes serían excluidas del contrato. Tales excepciones de cobertura no pueden estar señaladas en forma genérica, como excluir “todas las enfermedades congénitas o todas las preexistencias”, pues la compañía de medicina prepagada tiene la obligación de determinar, por medio del examen previo a la suscripción del contrato, "cuáles enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario"[15] (subrayado fuera del texto).

 

Así, son las enfermedades clara y expresamente señaladas como preexistentes en el contrato suscrito entre la empresa y el usuario, con base en un examen previo, las que pueden ser excluidas de los servicios contratados de medicina prepagada. También son excluibles, aquellas enfermedades preexistentes no incluidas expresamente como tales en el respectivo contrato, por circunstancias atribuibles a la mala fe del usuario.

 

6. Análisis del caso concreto

 

Conforme a la jurisprudencia constitucional,[16] no es posible que en el curso del contrato la compañía modifique en contra del usuario los términos contractuales acordados, con base en dictámenes posteriores, deduciendo unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecución del convenio se gestó, maduró o desarrolló antes de su celebración, para decidir que, pese a no haber sido enunciada como preexistencia, está excluida del mismo. 

 

Sin embargo, para la Sala es evidente que de la información que la misma actora aporta en la acción de tutela objeto de revisión, se debe concluir que la patología que padece presenta un desarrollo anterior a la entrada en vigencia del contrato de servicios médicos que suscribió con COLMEDICA Medicina Prepagada. En la historia clínica que se anexa a la acción de tutela se observa claramente que su condición varicosa se remonta al año 2001 mientras que el contrato de medicina prepagada entró a regir en agosto de 2006.

 

Si bien es cierto que la regla jurisprudencial  sobre la materia admite que deben existir limitaciones a las cláusulas genéricas donde se define la preexistencia, es claro que en el caso que ocupa a esta Sala no existe ninguna circunstancia que permita decidir que exista una conducta abusiva por parte de la entidad accionada.

 

Por otro lado, se debe advertir que el tratamiento requerido se encuentra dentro del Plan Obligatorio de Salud (Resolución 5261 de 1994, artículo 60, numerales 5.1.3.1 y 5.1.3.2), por lo que la actora puede acudir a la E.P.S. a la cual está afiliada para recibir el tratamiento indicado por su médico, requerimiento que  como bien aceptó en el trámite de la acción de tutela no ha hecho.

 

En consecuencia la Sala considera que la presente acción resulta improcedente toda vez que la conducta de la entidad accionada se encuentra dentro de las facultades de ésta para excluir los servicios médicos que brinda, más aún cuando la E.P.S. a la cual se encuentra afiliada la accionante debe asumir los costos del mismo una vez la actora solicité ante ella la intervención requerida.  

 

III. DECISIÓN.

 

En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

 

RESUELVE

 

Primero: CONFIRMAR por las razones expuestas en la presente sentencia, la providencia proferida por el Juzgado 17 Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de de Cali, el cual había negado por improcedente la acción de tutela instaurada en contra de COLMEDICA Medicina Prepagada, por la señora Maria del Socorro Gil de Barrios.  

 

Segundo: Por Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.

 

Notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

 

 

 

 

 

MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO

Magistrado Ponente

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO

Secretaria General