Sentencia T-637/08

 

DERECHO A LA SALUD DE SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION-Reiteración de jurisprudencia

 

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cobertura de la resolución 5261 de 1994

 

ACCION DE TUTELA-Procedencia en relación con afecciones de la visión

 

DERECHO A LA VIDA DIGNA-Suministro de lentes bifocales invisibles por la EPS al actor de 71 años

 

 

Referencia: expediente T-1829850.

 

Acción de tutela instaurada por el señor José Abelardo Rodríguez Gamba contra Saludcoop EPS.

 

Procedencia: Juzgado Décimo Civil Municipal de Bogotá.

 

Magistrado Ponente:

Dr. NILSON PINILLA PINILLA

 

Bogotá, D. C.,  veintiséis (26) de junio de dos mil ocho (2008).

 

La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Humberto Antonio Sierra Porto y Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente

 

 

SENTENCIA

 

en la revisión del fallo adoptado por el Juzgado 10° Civil Municipal de Bogotá, dentro de la acción de tutela promovida por José Abelardo Rodríguez Gamba, contra Saludcoop EPS.

 

El expediente llegó a la Corte Constitucional por remisión del mencionado despacho judicial, en virtud de lo ordenado por el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991. La Sala de Selección N° 3 de la Corte, el 7 de marzo de 2008 eligió, para efectos de su revisión, el asunto de la referencia.

 

I. ANTECEDENTES.

 

José Abelardo Rodríguez Gamba promovió acción de tutela el 13 de noviembre de 2007, ante el reparto de los Juzgados Civiles Municipales de Bogotá, contra Saludcoop EPS, reclamando protección de su derecho a la salud, en conexidad con la seguridad social y la vida digna, por los hechos que a continuación son resumidos.

 

A. Hechos y relato contenido en la demanda.

 

1. José Abelardo Rodríguez Gamba, nacido el 9 de febrero de 1937, está afiliado en calidad de beneficiario al Sistema de Seguridad Social en Salud en el Régimen Contributivo, a través de Saludcoop EPS.

 

2. Afirma que por su avanzada edad “nadie me da empleo” y que desde hace aproximadamente 4 años empezó a presentar problemas de pérdida de visión. El 7 de noviembre de 2007, el médico tratante de la IPS Optikus vinculada a Saludcoop EPS, le indicó que está “perdiendo la visibilidad de ambos ojos, generándosele un estado emocional “cada vez más critico”.

 

3. La optómetra tratante le formuló lentes de uso permanente, en ojo derecho “esfera +050… adición +300… D.P. 62/64 y en ojo izquierdo, “esfera +025… adición +300” y sugiere “BIFOCAL INVISIBLE 605 CLEAN GLASSES”.

 

4. El 8 de noviembre de 2007, Saludcoop EPS, negó la autorización para el suministro del lente bifocal invisible, argumentado que el servicio solicitado no se encuentra contemplado en el plan obligatorio de salud (POS).

 

5. El actor señala que no cuenta con recursos económicos para sufragar el costo de los lentes, puesto que según las cotizaciones efectuadas su valor “asciende a la suma de doscientos dos mil pesos ($202.000), valor imposible de conseguir y mucho menos si no tengo trabajo, Señor juez mis hijos escasamente me cubren las necesidades básicas me pagan el diario y servicios públicos…”.

 

6. Por lo anterior, solicita la protección de los derechos fundamentales anunciados y, como consecuencia, se ordene a Saludcoop EPS autorizar los lentes que le formuló su médico tratante.

 

B. Documentos relevantes que obran dentro del expediente.

 

1.  Fotocopia de la cédula de ciudadanía y del carné de afiliación a Saludcoop EPS de José Abelardo Rodríguez Gamba (f. 1 cd. inicial).

 

2. Cotización de fecha noviembre 9 de 2007, proveniente de la Óptica Optikus, donde consta que el valor de los lentes formulados al accionante es de $202.000 (f. 2 ib.).

 

3. Fórmula de lentes elaborada en noviembre 7 de 2007, a nombre del accionante, por la optómetra Yamile Cárdenas Roldán, con registro médico N° 2315305, adscrita a Optikus, IPS vinculada a Saludcoop EPS (f. 3 ib.).

 

4. “FORMATO DE NEGACION DE SERVICIOS DE SALUD Y/O MEDICAMENTOS”, de fecha noviembre 8 de 2007, mediante el cual Saludcoop negó el servicio de suministro de “LENTE BIFOCAL INVISIBLE”, por tratarse de un “SERVICIO NO POSC” (f. 4 ib.).

 

C. Actuación procesal.

 

El Juzgado Décimo Civil Municipal de Bogotá, por auto de noviembre 15 de 2007 (f. 17 ib.), admitió esta acción de tutela y ordenó a la demandada que en ejercicio del derecho de defensa se manifieste sobre los hechos que dieron origen a la presente acción de tutela. Igualmente, en el mismo auto, ordenó vincular a la subcuenta del Fondo de Seguridad Social en Salud, FOSYGA.

 

D. Respuesta del Ministerio de la Protección Social - Fondo de Seguridad Social en Salud, FOSYGA.

 

Mediante escrito presentado en noviembre 20 de 2007, ante el Juzgado de instancia, la Coordinadora del Grupo de Acciones Constitucionales de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo del Ministerio de la Protección Social, se opuso a la procedencia de la acción, argumentando lo siguiente:

 

En primer lugar, “suministro de lentes de contacto y su adaptación, se encuentra expresamente excluido del POS, de conformidad con el literal f), artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994 “Manual de Actividades, Intervenciones y procedimientos – MAPIPOS” que rige para el régimen contributivo y por ende debe darse aplicación al Parágrafo del artículo 28 del Decreto 806 DE 1998”, para lo cual el afiliado deberá financiarlos directamente o podrá acudir a las instituciones públicas o privadas que tengan contrato con el Estado, quienes deberán brindar la atención solicitada de conformidad con la capacidad de oferta.

 

En segundo lugar, precisa que ni el Ministerio que representa, ni el FOSYGA, son responsables de garantizar la atención en salud de los afiliados al régimen contributivo. Agrega que si bien existen servicios con condiciones de acceso determinadas, las EPS no quedan exoneradas de su responsabilidad de aseguramiento para con sus afiliados, directamente a través de su propia red de prestadores de servicios de salud, o indirectamente por contratación, específicamente en lo relacionado con los procedimiento, tratamientos, medicamentos, controles y exámenes que se encuentren contenidos en el POS. El afiliado solo debe asumir el costo del elemento no incluido en éste, para lo cual puede realizar acuerdos para diferir el pago con la EPS, según su capacidad económica.

 

Ahora bien, de conformidad con lo previsto en el artículo 43, numerales 43.2.2. y 43.2.4., de la Ley 715 de 2001, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 238 de la Ley 100 de 1993, le corresponde a los departamentos, como entes coordinadores de la prestación de los servicios de salud de la población pobre en lo no cubierto con los subsidios a la demanda con las IPS públicas o privadas, garantizar la atención de la población afiliada al régimen contributivo que requiera un tratamiento que no este incluido en el POS, careciendo de capacidad de pago. 

 

Por último, considera que en relación con el tratamiento integral que solicita el accionante, es necesario que se precise cuales son los medicamentos y procedimiento requeridos, para determinar si se encuentran incluidos o no en el POS, con el fin de que la entidad vinculada pueda ejercer de manera concreta su derecho de defensa.

 

E. Respuesta del Gerente Regional de Saludcoop EPS.

 

Mediante oficio remitido en noviembre 21 de 2007, el representante de la entidad accionada informa que el señor José Abelardo Rodríguez Gamba se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen Contributivo, a través de Saludcoop EPS en calidad de beneficiario, desde el 27 de mayo de 2004, contando con 189 semanas de cotización, lo que le da derecho a recibir de la EPS todos los servicios POS que requiera para su tratamiento completo, siempre que continúe afiliado a Saludcoop EPS.

 

Indica que el actor solicitó a la EPS la autorización para el suministro de “LENTES BIFOCALES INVISIBLES 605 CLENA (sic) GLASSES”, lo cual fue una simple sugerencia del médico tratante. Agrega que no existe fórmula médica y su entrega se encuentra claramente excluida de los beneficios del Plan Obligatorio de Salud, según el artículo 18 de la resolución 5261 de 1994. Por tanto, con base en la historia clínica del paciente, es evidente que el procedimiento ordenado no es de tipo funcional, sino estético. Agrega que la entidad no le ha negado al accionante ningún servicio de salud que se encuentre incluido dentro del POS,  habiéndole explicado que debe asumirlos directamente, máxime cuando se trata de “una ÚNICA PRESTACIÓN (por una sola vez) y cuyo costo  aproximado es de $200.000”(f. 24 ib.).

 

Precisa igualmente que el accionante debe demostrar su falta de capacidad económica y la de su grupo familiar para cubrir el costo de los lentes, los cuales requiere por ser funcionales y no estéticos, con el fin de que tratándose de una prestación no incluida en el POS sea el Estado el que la suministre, bien con cargo a los recursos del Ministerio de Salud, Fondo de Seguridad y Garantía (FOSYGA) o mediante la red hospitalaria pública.

 

Por último, estima que el juez no puede pronunciarse sobre el tratamiento integral solicitado por el accionante, pues se trata de un requerimiento futuro no concretado, ni especificada la necesidad actual de protección que alega.

 

F. Sentencia de Única instancia.

 

El Juzgado 10° Civil Municipal de Bogotá, mediante sentencia proferida en noviembre 28 de 2007, que no fue impugnada, denegó el amparo solicitado, al considerar que pese a existir un hecho que causa un padecimiento al accionante, no se cumplen todos los requisitos establecidos por la jurisprudencia constitucional para la inaplicación de las normas que regulan el POS y que permiten la prestación y el suministro de los servicios que se encuentren fuera de éste, puesto que en el presente asunto, “…la fórmula de lentes allegada (Folio 3), no constituye como tal una orden médica, pues explícitamente se dice que los lentes solicitados se sugieren…”. Por tanto, de conformidad con los documentos allegados al expediente, concluye que al no existir la orden del médico tratante ni la vulneración de los derechos fundamentales alegados, por cuanto la negación se ajustó a los términos legales.  

 

II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.

 

Primera. Competencia.

 

Esta Corte es competente para decidir este asunto, en Sala de Revisión, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9°, de la Constitución, y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

 

Segunda. Lo que se debate.

 

Corresponde establecer si los derechos fundamentales cuya protección reclama el señor José Abelardo Rodríguez Gamba, han sido vulnerados por Saludcoop EPS, al haberse negado a autorizar el suministro de “Lente Bifocal Invisible 605 Clean Glasses” indicado por la oftalmóloga tratante, argumentando no encontrarse previsto en el Plan Obligatorio de Salud (POS).

 

Tercera. Derecho a la Salud de los sujetos de especial protección. Reiteración de jurisprudencia.

 

El Estado Social de Derecho, al ampliar los beneficios sociales de los habitantes del territorio nacional, consagró un trato preferencial para quienes, entre otros,  por su mayor edad requieren una atención integral superior y tratamientos especiales en materia de salud, con frecuencia permanentes y continuos. Esto obliga a otorgar especial consideración a los adultos mayores y, consecuentemente, a imponerles deberes correlativos a las EPS, que prestarán servicios que se dirijan a la rehabilitación y recuperación, en todo lo  posible, para ese sector de la población.

 

El artículo 46 de la Constitución establece que el Estado, la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria. En consecuencia, es una obligación del Estado estructurar y ejecutar una política pública que garantice el acceso a servicios para ellos, como educación, cultura, recreación, y, fundamentalmente, el acceso a la seguridad social.

 

Así, es necesario priorizar los derechos fundamentales de aquellas personas que por su longevidad necesitan más frecuente examen y cuidado, en lo físico y lo anímico, sobre todo si presentan alguna enfermedad que ponga en riesgo su vida  o disminuya su pervivencia digna.

 

Para ellos, en su debilidad manifiesta y como sujetos de especial protección, esta corporación ha sostenido que el derecho a la salud se eleva a la categoría de fundamental[1], según puede leerse, por ejemplo en fallo T-770 de septiembre 25 de 2007, con ponencia del Magistrado Humberto Antonio Sierra Porto:

 

“En consecuencia, cuando las condiciones de salud de una persona de la tercera edad comprometen cada vez más sus condiciones de vida digna, e incluso ponen en peligro su propia existencia, es evidente que esa persona tiene todo el derecho de reclamar la protección oportuna y eficaz de su derecho a la salud, sin que para ello deba demostrar nada más que la clara vulneración de tal derecho, por ser éste un derecho fundamental per se.”

 

Cuarta. Cobertura de la Resolución 5261 de 1994.

 

Dentro de la normatividad que regula la afiliación al sistema General de la Seguridad Social en Salud, la Resolución en mención incluye los procedimientos contenidos en el Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 

El artículo 18 alude a las exclusiones y limitaciones del POS y el literal f, si bien excluye los lentes de contacto, estipula: “Los lentes se suministrarán una vez cada cinco años en los adultos y en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y para defectos que disminuyan la agudeza visual.”

 

Quinta. Procedencia de la acción de tutela en relación con las afecciones de la visión.

 

Ha sido reiterada la jurisprudencia[2] al afirmar que las personas que sufren problemas de su visión tienen derecho a que el Estado les garantice de forma efectiva su derecho a vivir en condiciones dignas y que la demora u omisión en la prestación de las atenciones médicas y/o quirúrgicas para el mejoramiento del estado de salud, viola dichas garantías fundamentales y hacen procedente la acción de tutela para realizar el contenido de la Constitución.

 

Sobre la intervención del juez constitucional para ordenar ese restablecimiento, en la Sentencia T-1081 de octubre 11 de 2001, con ponencia del Magistrado Marco Gerardo Monroy Cabra, se explicó:

 

“Las afecciones que menoscaban la visión de una persona, reducen y limitan su calidad de vida ya que le impiden al individuo usar adecuadamente uno de los sentidos de los que ha sido dotado para conocer el mundo exterior. En esta medida, la intervención del juez constitucional se hace necesaria para restaurar a la persona en su dignidad, ordenándole a la entidad que sea del caso, autorizar o practicar la cirugía.”

 

De no practicarse la operación o el tratamiento u omitirse el suministro de los medicamentos o elementos, se extendería un deterioro en la salud y/o en la calidad de vida, que hace necesaria la intervención del Juez constitucional con miras a restaurar a la persona en su dignidad y en su integridad física.

 

Sexta. Análisis del caso concreto.

 

A José Abelardo Rodríguez Gamba, quien ya cumplió 71 años (f. 1 cd. inicial), afiliado por intermedio de Saludcoop EPS al sistema de seguridad social en salud como beneficiario, en noviembre 7 de 2007 una optómetra de una IPS vinculada a Saludcoop EPS, le formuló lentes de uso permanente, bifocales invisibles, según las características que consignó en la prescripción expedida a nombre del demandante.  

 

El Ministerio de la Protección Social, administrador del Fosyga, se opuso a la procedencia de la acción, argumentando que “el suministro de lentes de contacto y su adaptación” (f. 21 ib.), se encuentran expresamente excluido del POS, por lo cual el afiliado deberá financiarlos directamente o podrá acudir a las instituciones públicas o privadas que tengan contrato con el Estado. Por su parte, Saludcoop EPS negó el servicio solicitado al estimar que el suministro de los lentes bifocales invisibles fue una simple sugerencia de la oftalmóloga tratante, siendo un implemento de tipo estético, “cuya entrega está claramente EXCLUIDA DE LOS BENEFICIOS” del POS, según el artículo 18 de la resolución 5261 de 1994.

 

El Juzgado de instancia negó el amparo solicitado, al estimar que la fórmula de lentes allegada con la demanda, no constituye como tal una orden médica, ante lo cual la negación se ajustó a los términos legales y a la jurisprudencia constitucional, estimando que no se reúnen los requisitos establecidos para la inaplicación de las normas que regulan el POS.

 

De conformidad con la jurisprudencia constitucional y a partir de los documentos obrantes en el expediente, cabe verificar si la EPS accionada vulneró los derechos fundamentales a la seguridad social, la salud y la vida en condiciones dignas del señor José Abelardo Rodríguez Gamba, al no autorizarle el suministro de los lentes que “sugiere” la optómetra tratante.

 

Verificada la fórmula expedida por el profesional tratante, adscrita a la IPS Optikus, vinculada a Saludcoop EPS, se tiene que fue expedida bajo las siguientes especificaciones (f. 3 ib.):

 

“

DESCRIPCIÓN	ESFERA	CILINDRO	EJE	ADICION	D.P.
O.D.	+050			+300	62/64
O.I.	+025			+300

 

Uso: PERMANENTE

Observaciones: SE SUGIERE NO POS BIFOCAL INVISIBLE 605 CLEAN GLASES CONTROL ANUAL.”

 

Según cotización expedida el 9 de noviembre de 2007, la elaboración de los lentes, según la fórmula vale $202.000 (f. 2 ib.).

 

Mediante “FORMATO DE NEGACION DE SERVICIOS DE SALUD Y/O MEDICAMENTOS”, Saludcoop EPS, negó el suministro del “LENTE BIFOCAL INVISIBLE”, bajo la justificación de tratarse de un “SERVICIO NO POSC”. (f. 4 ib.).

 

El demandante sostiene que se encuentra desempleado y que desde hace aproximadamente 4 años empezó a presentar problemas de pérdida de visión en ambos ojos que le han impedido llevar una vida normal, lo que le ha afectado su estado emocional (fs. 5 y 12 ib.).

 

El argumento expuesto por el Juez que denegó la tutela carece de sustento, por cuanto verificadas las pruebas que obran en el expediente, en la fórmula de los lentes ordenados al demandante, expedida por la doctora Yamile Cárdenas Roldán, optómetra adscrita a la Optikus, IPS vinculada a Saludcoop EPS., de lo cual resalta como indiscutible el carácter de tratante, “se sugiere” la calidad de “BIFOCAL INVISIBLE 605 CLEAN GLASES”.

 

Ciertamente, la acepción “sugiere” utilizada puede resultar imprecisa en cuanto si constituye o no una orden médica, pero al no haber lugar a duda sobre la necesidad de los lentes de uso “permanente”, sin indicación de alternativa alguna, la EPS no puede menos que entregar el implemento tal como fue prescrito, para evitar la inconsecuencia de no suministrar lo requerido con esa característica “BIFOCAL INVISIBLE”, y tampoco otros.

 

Además, observa la Sala que los lentes solicitados por medio de esta acción se encuentran incluidos de los servicios a cargo de la Saludcoop EPS, según se constata en la Resolución 5261 de 1994, que establece el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud en el sistema general de seguridad social, en cuyo artículo 18, que regula las exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, en el literal f, se excluye el suministro de los “lentes de contacto”, pero se estipula en lo general: “Los lentes se suministrarán una vez cada cinco años en los adultos y en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y para defectos que disminuyan la agudeza visual.” (no está en negrilla en el texto original), que es lo que padece el actor y generó la prescripción médica, con una sugerencia que ha de ser acatada, a falta de anotación alguna sobre la opción a que hubiere lugar.

 

Es evidente, a partir de la fórmula expedida por la médica tratante, de las afirmaciones del propio accionante relacionadas con su problema visual (no controvertido por la EPS) y de conformidad con el concepto de vida digna, que el señor José Abelardo Rodríguez Gamba padece de una afección que le impide el uso adecuado del sentido de la vista, lo que afecta su dignidad e integridad, en la medida en que no puede, en palabras del propio accionante, “llevar una vida normal y en algunas oportunidades he visto en peligro mi vida por la discapacidad que sufro” (f. 12 cd. inicial).

 

Por lo anterior, el suministro de los lentes bifocales invisibles, que sugirió la optómetra tratante sin anotar alternativa, debió autorizarse sin dilación, para no entrabar la atención integral requerida por un paciente de la tercera edad (71 años), desempleado adscrito a la EPS en calidad de beneficiario, que por su ostensible situación de debilidad manifiesta es sujeto de especial protección constitucional, sin que haya controvertido su aseveración de no estar en condición de pagar por sí mismo los lentes formulados, hallándose a cargo de su hijos, quienes “escasamente me cubren la necesidades básicas me pagan el diario y servicios públicos” (f. 6 ib.).

 

Así, en aras  de proteger los derechos a la salud y la vida en condiciones dignas del señor José Abelardo Rodríguez Gamba, esta Sala de Revisión debe revocar la decisión proferida en noviembre 28 de 2007 por el Juzgado 10° Civil Municipal de Bogotá, que negó el amparo solicitado.

 

En su lugar, serán tutelados los referidos derechos del señor José Abelardo Rodríguez Gamba y, en consecuencia, se ordenará a Saludcoop EPS, Regional

de Cundinamarca, a través de su Gerente o quien haga sus veces, que si no lo ha hecho, en el término de 48 horas contadas a partir de la notificación de este fallo, autorice el suministro de los lentes de uso permanente, según la fórmula expedida por la optómetra tratante, así “O.D. esfera + 050… adición +300… D.P. 62/64 O.I. esfera +025…adición +300 / …“BIFOCAL INVISIBLE 605 CLEAN GLASSES”, siguiendo siempre lo determinado por el respectivo médico tratante y con la debida continuación del tratamiento integral que, para su afectación visual, requiera el señor Rodríguez Gamba.

 

III.- DECISIÓN.

 

En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por  mandato de la Constitución,

 

RESUELVE

 

Primero.- REVOCAR la sentencia de fecha 28 de noviembre 2007 proferida por el Juzgado Décimo Civil Municipal de Bogotá, que denegó el amparo solicitado. En su lugar SE CONCEDE, la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas del señor José Abelardo Rodríguez Gamba.

 

En consecuencia, ORDÉNASE al gerente de Saludcoop EPS, Regional de Cundinamarca, o quien haga sus veces, que en el término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, autorice a cargo de esa EPS, si no lo hubiere hecho, el suministro de lentes de uso permanente, según la fórmula expedida a nombre de José Abelardo Rodríguez Gamba, por la optómetra tratante así: en ojo derecho esfera +050 y adición +300 y D.P. 62/64 y en ojo izquierdo, esfera +025 y adición +300, “BIFOCAL INVISIBLE 605 CLEAN GLASES”, siguiendo siempre lo determinado por el respectivo médico tratante y con la debida continuación del procedimiento integral que requiera el referido señor.

 

Segundo.- Por Secretaría General, LÍBRESE la comunicación a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

 

Notifíquese, comuníquese y publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional. Cúmplase.

 

 

 

NILSON PINILLA PINILLA

Magistrado

 

 

 

HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO

Magistrado

 

 

 

 

CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ

Magistrada

 

 

 

MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO

Secretaria General