Sentencia T-110/09

 

 

INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Requisitos para acceder a tratamientos y medicamentos excluidos del POS

 

DERECHO A LA SALUD Y DIGNIDAD HUMANA-Tratamiento de fototerapias requerido por la peticionaria para su enfermedad y ordenada por un médico particular se encuentra excluido del POS

 

ACCION DE TUTELA-Aun cuando la peticionaria no cumple al menos con uno de los requisitos para ordenar servicios excluidos del POS las condiciones del caso ameritan el amparo

 

ACCION DE TUTELA PARA PROTECCION DEL DERECHO A LA SALUD-Orden a la EPS de evaluar adecuadamente a la paciente, asignándole un médico especialista en ese tipo de patologías

 

 

Referencia: expediente T-2062798

 

Acción de tutela instaurada por Maribel Castillo Marín contra Saludcoop EPS.

 

Magistrada Ponente (E):

Dra. CLARA ELENA REALES GUTIERREZ

 

Bogotá, D.C., veinte (20) de febrero de dos mil nueve (2009)

 

La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Clara Elena Reales Gutiérrez (e), Jaime Córdoba Triviño y Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente

 

 

SENTENCIA

 

En el proceso de revisión del fallo proferido, en primera instancia, por el Juzgado Sexto Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Villavicencio, Meta, dentro de la acción de tutela instaurada por Maribel Castillo Marín contra Saludcoop EPS.

 

El expediente de la referencia fue escogido para revisión por medio del Auto de octubre veintidós (22) de dos mil ocho (2008) proferido por la Sala de Selección Número Díez.

 

Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]

 

1. ANTECEDENTES

 

1.1. Maribel Castillo Marín interpuso acción de tutela contra Saludcoop EPS por considerar que esta entidad ha vulnerado sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida digna. Relata que tiene 38 años y desde hace 12 padece una enfermedad de la piel “con descamación, rasquiña, afectando mis codos y rodillas, luego se fue proliferando por todo el cuerpo”. Consultó un médico de la EPS, quien le ordenó unas cremas que, según afirma “no me sirvieron para nada, sentía que al contrario se expandía mas el problema de la piel”. Consultó posteriormente un médico particular en Bogotá que le ordenó biopsias en diferentes partes del cuerpo y le diagnosticó pitiriasisi lequinoide crónica que ha venido siendo tratada con fototerapia uvb de banda estrecha.

 

Indica que solicitó a la EPS le suministrara el tratamiento ordenado pero en dicha entidad le ordenaron 20 sesiones de puva fotoquimioterapia las cuales “no me sirven para tratar mi enfermedad por ser crónica.” Afirma que dicha entidad se niega a realizar la fototerapia uvb de banda estrecha por encontrarse excluida del POS.

 

Con base en los anteriores hechos solicita: “Tutelar los derechos constitucionales fundamentales a vivir en condiciones dignas y justas, a la salud y a la seguridad social, en consecuencia ordenar a la EPS SALUDCOOP la autorización de la FOTOTERAPIA UVB DE BANDA ESTRECHA y demás exámenes, tratamiento, medicamentos, que requiera a fin de la recuperación total del estado de mi piel y cuero cabelludo, es decir, me brinde UN TRATAMIENTO INTEGRAL”.

 

1.2. El proceso correspondió, en primera instancia, al Juzgado Sexto Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Villavicencio, Meta, ante quien intervino Saludcoop EPS para solicitar que la tutela sea negada por improcedente puesto que, en primer lugar, la accionante se encuentra en mora con sus aportes y, adicionalmente, el tratamiento fue ordenado por un médico no adscrito a su red de prestadores sin que hubiera podido ser evaluada por la entidad. Al respecto señala: “(…) sin consultar desde el 2004 por problemas de la piel, la petente, sin que mediara voluntad de esa entidad y sin hacer ninguna solicitud de cambio de profesional o tratamiento decidió acudir a los servicios de la Dra. CLAUDIA TORRES dermatóloga, quien le indica la práctica de FOTOTERAPIA UVB DE BANDA ESTRECHA, terapia que además de encontrarse fuera del Plan Obligatorio de Salud no puede ser autorizada por ser ordenada por un médico que no pertenece a la red de prestadores de Saludcoop EPS. || Es importante resaltar que la accionante puede ser valorada por un especialista adscrito a la red de Saludcoop EPS para que se determine el tratamiento a seguir (…)”.

 

1.3. El diecisiete (17) de junio de dos mil ocho (2008) el Juzgado Sexto Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Villavicencio, Meta, profirió sentencia de primera instancia denegando el amparo solicitado. Según el juez de instancia, Saludcoop EPS: “(…) no ha vulnerado ni puesto en peligro el derecho fundamental a la salud y a la vida en condiciones dignas de la accionante, por cuanto en primer lugar no se han agotado los procedimientos necesarios para la PTIRIASIS CRÓNICA que presenta la actora, que pudieran estar dentro del POS y porque además de ello, el servicio médico requerido no fue prescrito por un especialista tratante adscrito a SALUDCOOP sino por MEDICO PARTICULAR, al cual acudió la usuaria sin que SALUDCOP le hubiera negado servicio alguno.”

 

2. CONSIDERACIONES

 

2.1. Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio médico no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio, o que pudiendo ser sustituido, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando tal nivel sea necesario para proteger la vida y la integridad personal del paciente; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al medicamento por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.[2]

 

2.2. En el presente caso (i) la falta de las fototerapias uvb de banda estrecha afecta los derechos a la salud y a la dignidad de la accionante ya que de estas depende que se mantenga controlada la enfermedad que padece, pitiriasisi lequinoide crónica, que le genera múltiples síntomas (rasquiña y descamación en todo el cuerpo), que, según afirma en su escrito, incluso han afectado su salud mental. Es claro también que (iii) la tutelante carece de capacidad económica para costear directamente el tratamiento ya que, tal y como afirmó ante el juez de instancia devenga un salario mínimo (folio 27, cuaderno 2) y el tratamiento, según afirma la EPS, cuesta ciento veinte mil pesos ($120.000), aún cuando no se especifica si cada sesión o un conjunto de sesiones (folio 19, cuaderno 2).

 

Efectivamente, como afirma el juez de instancia (iv) el tratamiento no fue ordenado por un médico adscrito a Saludcoop EPS y, como consecuencia de lo anterior, (ii) no existe prueba de que se hayan probado todas las alternativas terapéuticas incluidas en el POS aún cuando, según afirma la accionante, sin que haya sino controvertida en ese punto por la EPS, su médico tratante de la EPS, cuando esta lo consultó, le ordenó una cremas que, lejos de sanarla, agravaron su situación de salud.

 

En conclusión, las pruebas aportadas al expediente muestran que la accionante no cumple, al menos, con uno de los cuatro requisitos establecidos por la jurisprudencia constitucional para ordenar servicios médicos excluidos del POS, consistente en que el servicio haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad aseguradora. Sin embargo, dadas las condiciones del caso concreto, la solución del mismo no puede ser denegar el amparo.

 

2.3. Tal y como se señaló antes: (1) la enfermedad que sufre la accionante es crónica, la padece hace más de doce años, (2) ella ha buscado en algunas oportunidades servicios en su EPS, aún cuando hace algunos años no lo había vuelto a hacer ya que el tratamiento que se le había brindado resultó insatisfactorio para ella, aún cuando no se quejó; (3) la EPS tuvo noticia de que la accionante había consultado un médico particular para el tratamiento de su enfermedad crónica y, en lugar de brindarle acompañamiento y ofrecerle los servicios de especialista para evaluar su condición, se limitó a negar el tratamiento. Incluso en la intervención que realizó ante el juez de instancia Saludcoop EPS manifestó su interés en prestarle los servicios de especialista para determinar el tratamiento más adecuado, indagando las alternativas terapéuticas incluidas en el POS, pero no ha desarrollado ninguna acción para que esto efectivamente suceda.

 

2.4. Ya en otras oportunidades la Corte ha considerado que, aún cuando no se cumpla el requisito de que el servicio solicitado haya sido ordenado por un médico adscrito a la EPS, la tutela es procedente para ordenar a la EPS que evalúe el caso, a la luz del dictamen del médico particular, y determine el tratamiento a seguir. Entre muchas otras, por ejemplo en la sentencia T-500 de 2007 (MP: Manuel José Cepeda Espinosa), la Corte protegió los derechos de una mujer que padecía una enfermedad crónica de la piel y a quien un médico particular le había ordenado exámenes diagnósticos (biopsia) y un tratamiento con cremas. La accionante cumplía con todos los requisitos para ordenar los servicios excluidos del POS, salvo porque el médico que los había ordenado no hacia parte de la red de prestadores de la EPS. La Corte protegió los derechos de la accionante y ordenó que la EPS evaluara el caso asignando un especialista competente que tuviera en cuenta el dictamen del médico particular.

 

Por las anteriores razones, en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará a Saludcoop EPS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de la presente providencia, evalúe adecuadamente a Maribel Castillo Marín, asignando un médico que tenga conocimiento especializado en este tipo de patologías, que deberá tener en cuenta los exámenes que se le han practicado anteriormente, el diagnóstico realizado por el médico particular y el tratamiento ordenado. Saludcoop EPS deberá suministrar el tratamiento que considere adecuado el especialista. En el evento que no se encuentre incluido en el POS se deberán agotar los procedimientos indicados en la regulación para que el mismo sea autorizado, sin que la accionante deba interponer nuevamente una acción de tutela.

 

3. DECISIÓN

 

En mérito de lo anterior, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

 

RESUELVE

 

Primero.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Sexto Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Villavicencio, Meta y en su lugar CONCEDER la tutela del derecho fundamental a la salud de Maribel Castillo Marín.

 

Segundo.-. ORDENAR a Saludcoop EPS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de la presente providencia, evalúe adecuadamente a Maribel Castillo Marín, asignando un médico que tenga conocimiento especializado en este tipo de patologías. El médico especialista deberá tener en cuenta los exámenes que se le han practicado anteriormente, el diagnóstico realizado por el médico particular y el tratamiento ordenado. Saludcoop EPS deberá suministrar el tratamiento que considere adecuado el especialista. En el evento que no se encuentre incluido en el POS se deberán agotar los procedimientos indicados en la regulación para que el mismo sea autorizado sin que la accionante deba interponer nuevamente una acción de tutela.

 

Tercero.-. Para garantizar la efectividad de la acción de tutela, el Juzgado Sexto Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Villavicencio, Meta notificará esta sentencia dentro del término de cinco días después de haber recibido la comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

Cuarto.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

 

 

 

 

 

 

CLARA ELENA REALES GUTIERREZ

Magistrada Ponente (E)

 

 

 

 

 

 

JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO

Magistrado

 

 

 

 

 

 

GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO

Magistrado

 

 

 

 

 

 

MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ

Secretaria General