Sentencia T-025/13

 

 

MEDICO TRATANTE-Concepto del médico tratante no adscrito a la EPS resulta vinculante

 

PRESTACION DE TRATAMIENTOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS-La EPS no está autorizada a rechazar de manera absoluta y sin fundamento científico, el concepto de un médico no adscrito a su entidad

 

DERECHO AL DIAGNOSTICO-Caso de menor de edad que le fue prescrito encefalograma con duración de 12 horas por médico no adscrito a la EPS

 

Esta Sala advierte que el único argumento que tiene la entidad accionada para no autorizar el examen pretendido, es precisamente el hecho de que fue ordenado por un médico que no está adscrito a su red de prestadores de servicios, sin antes haber sometido dicho concepto a un estudio serio por parte de un equipo de profesionales capacitados para que, con base en criterios médicos y científicos, se pudiera modificar, aprobar o, si era el caso, descartar la recomendación acerca del diagnóstico dado al parpadeo involuntario de la niña. Esta situación, a su vez, conculcó el derecho a la salud de la menor en su faceta de diagnóstico, ya que le impuso barreras de acceso a una prueba necesaria para establecer si el parpadeo constante en uno de sus ojos deviene en un síntoma agravante de la epilepsia y, de esta forma, no permitió que se determinara si requería algún tratamiento o servicio de salud complementario. Así, no solo se impidió que la valoración del médico tratante adscrito a la EPS fuera adicionada o controvertida, evitando que la menor recibiera los servicios de salud que más la beneficiaran, sino que también se imposibilitó que ella enfrentara su enfermedad con una valoración adecuada que le permitiera recibir la prescripción de tratamientos conforme a su patología.

 

 

 

Referencia: expediente T-3605553

 

Acción de tutela presentada por Esperanza González Toloza, en representación de su menor hija Valentina González Toloza, contra la Nueva EPS.

 

Magistrada Ponente:

MARÍA VICTORIA CALLE CORREA

 

 

Bogotá, D.C., veinticinco (25) de enero de dos mil trece (2013)

 

La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados María Victoria Calle Correa, Luis Guillermo Guerrero Pérez y Mauricio González Cuervo, en ejercicio de sus competencias constitucionales, legales y reglamentarias, ha proferido la siguiente

 

 

                                                SENTENCIA            

 

En el proceso de revisión de los fallos proferidos, en primera instancia, por el Juzgado Cuarenta y Cuatro Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá, el veintitrés (23) de mayo de dos mil doce (2012), y en segunda instancia, por el Tribunal Superior del Distrito de Bogotá, Sala Penal, el trece (13) de julio de dos mil doce (2012), con ocasión del proceso de tutela promovido por Esperanza González Toloza, en representación de su menor hija Valentina González Toloza, contra la Nueva EPS.

 

Los fallos en referencia fueron escogidos para revisión por la Sala de Selección Número Nueve, mediante auto proferido el trece (13) de septiembre de dos mil doce (2012).

 

I. ANTECEDENTES

 

Esperanza González Toloza, madre de Valentina González Toloza, presentó acción de tutela contra la Nueva EPS por considerar que dicha entidad vulneró los derechos a la salud y la vida de su menor hija, al negarle la práctica de un encefalograma con duración de doce horas bajo el argumento de que lo ordenó un médico externo a la EPS, a pesar de que, en concepto de dicho profesional, lo requiere para dilucidar si un parpadeo constante en su ojo corresponde a síntomas agravantes de la epilepsia que padece. 

 

A continuación se presentan los antecedentes fácticos y jurídicos de la demanda.

 

1. Hechos

 

1.1. Valentina González Toloza tiene diez (10) años de edad^[1] y padece epilepsia focal y retraso mental moderado.^[2] Recientemente adquirió un parpadeo constante involuntario en uno de sus ojos y el médico Andrés Naranjo, especialista en neuropediatría y adscrito a la Fundación Liga Central contra la Epilepsia, autorizó para ella un encefalograma con duración de doce horas,^[3] a fin de establecer si el parpadeo estaba asociado a un síntoma agravante de la epilepsia. 

 

1.2. La accionante presentó la orden médica a la Nueva EPS para que autorizara a su hija el examen referenciado. Dicha entidad, sin embargo, negó tal procedimiento porque (i) el médico especialista en neuropediatría que lo ordenó no estaba vinculado a la EPS; y (ii) un especialista adscrito a la entidad que examinó a la menor señaló que el “parpadeo correspondía a un tic motor”.  

 

1.3. En vista de lo anterior, la madre de Valentina González Toloza presentó acción de tutela procurando el amparo de los derechos fundamentales a la salud y la vida de su hija, y solicitó que se ordenara a la entidad demandada que dispusiera los recursos económicos para realizarle el examen ordenado por el médico externo. Argumenta la peticionaria que la accionada debe cubrir tal procedimiento porque está en riesgo la garantía del derecho al diagnóstico de una persona protegida especialmente por la Constitución y la ley, en tanto es menor de edad y padece una disminución psicofísica relevante. Por lo demás, advierte la accionante que su trabajo como empleada doméstica no le brinda suficientes recursos económicos para cubrir personalmente el valor de la prueba, por lo cual, en caso de no estar incluido en el POS dicho procedimiento, debería ser cubierto por la Nueva EPS.^[4]      

 

2. Respuesta de la entidad accionada

 

La Nueva EPS se opuso a la pretensión de la accionante y advirtió que, en su concepto, no violó los derechos fundamentales de la menor Valentina González Toloza. Indicó que el procedimiento de salud solicitado por la accionante no puede ser prestado en tanto el médico que lo ordenó no está adscrito a la red de la entidad, además de que otro especialista en neuropediatría vinculado a la EPS no lo prescribió entendiendo que el parpadeo correspondía a un tic.

 

En consecuencia, la demandada solicita que se declare improcedente la acción de tutela por carencia actual de objeto, en tanto a la menor se le han prestado todos los servicios de salud requeridos y ordenados por los médicos adscritos a la EPS.        

 

3. Decisiones objeto de revisión

 

3.1. El Juzgado Cuarenta y Cuatro Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá denegó el amparo en primera instancia, mediante sentencia del veintitrés (23) de mayo de dos mil doce (2012). A su juicio, la EPS demandada cumplió con todas sus obligaciones como intermediaria de servicios de salud, en el sentido de que le brindó a la menor afiliada los procedimientos requeridos y ordenados por lo médicos adscritos a la EPS; asimismo, señaló que no estaba en el deber de autorizar el encefalograma en cuestión, porque lo había sugerido un médico externo a la entidad.

 

3.2. La decisión fue impugnada por la accionante alegando que con la negativa del Juez de tutela se desconocía el derecho al diagnóstico de la menor Valentina González Toloza, en tanto el examen es fundamental para dilucidar si el parpadeo constante corresponde a un síntoma agravante de la epilepsia que padece. Así mismo, argumentó que la sentencia de primera instancia no tuvo en cuenta la jurisprudencia constitucional^[5] que obliga a las EPS adoptar los criterios de médicos externos, cuando no oponen motivos suficientes, razonables y científicos que demuestren la impertinencia de los servicios prescritos. En este caso, explica la accionante, el médico tratante vinculado a la EPS sólo evalúo a la menor y dijo que el parpadeo correspondía a un tic motor, pero nunca expuso los motivos por los cuales un encefalograma era impertinente o innecesario para encontrar síntomas asociados a la epilepsia.

  

3.3. En segunda instancia el Tribunal Superior de Bogotá, Sala Penal,  confirmó la sentencia apelada, por medio de fallo de trece (13) de julio de dos mil doce (2012). Para sustentar su posición esgrimió los mismos argumentos del juez de primera instancia y expuso, adicionalmente, que la actuación de la EPS se ajustaba a la jurisprudencia constitucional, en tanto un médico especialista de la EPS examinó a la paciente y no consideró necesario practicarle el examen en cuestión.

 

II. CONSIDERACIONES

 

1. Competencia

 

La Sala es competente para revisar los fallos de tutela, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución, y 33 y 34 del Decreto 2591 de 1991.

 

2. Planteamiento del caso y problema jurídico

 

2.1. Esperanza González Toloza, actuando en representación de su hija Valentina González Toloza, estima que la Nueva EPS vulneró los derechos a la salud y la vida de la menor al no autorizarle un encefalograma con duración de doce horas a pesar de que, según un concepto médico especializado, es relevante para establecer si el parpadeo constante que padece es un síntoma agravante de la epilepsia. La demandada, por su parte, señaló que no estaba en la obligación de autorizar el examen en cuestión, porque lo ordenó un médico externo a la EPS y un profesional adscrito a la entidad no lo prescribió luego de examinar a la menor.

 

Con este marco, le corresponde a la Sala establecer si ¿una EPS vulnera el derecho a la salud de una de sus afiliadas menor de edad que padece problemas neurológicos, al negarle un examen diagnóstico argumentando que lo ordenó un médico externo a la entidad, a pesar de que tal prueba es relevante para establecer si un parpadeo constante en sus ojos es un síntoma agravante de la epilepsia, y un especialista adscrito a la EPS no lo ordenó luego de examinar a la paciente?

 

2.2. De acuerdo con lo establecido en el artículo 35 del Decreto 2591^[6] y teniendo en cuenta que el problema jurídico que propone la presente acción de tutela ya ha sido objeto de estudio en fallos anteriores por parte de esta Corporación, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional decide de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales motivar brevemente la presente sentencia. Así, la Sala reiterará la regla jurisprudencial relativa a la obligación para las EPS de aceptar el criterio de un médico particular y en ese marco, se abordará el estudio del caso concreto.

 

3. Una entidad encargada de garantizar el derecho a la salud sólo puede desconocer el concepto de un médico tratante que no está adscrito a su red de prestadores, cuando su posición se funda en razones médicas especializadas sobre el caso en cuestión^[7]

 

3.1. La jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que un servicio médico requerido por un usuario, esté o no incluido en el POS, debe en principio ser ordenado por un médico adscrito a la EPS, comoquiera que es la “persona capacitada, con criterio científico y que conoce al paciente”.^[8]  Sin embargo, en reiterados pronunciamientos la Corte Constitucional ha sostenido que si bien el criterio principal para definir cuáles servicios requiere un paciente es el del médico tratante adscrito a la EPS, éste no es exclusivo, en tanto el concepto de un médico externo puede llegar a vincular a la intermediaria de salud respectiva.

 

Concretamente, en la sentencia T-760 de 2008^[9] se puntualizó que hay eventos en los cuales el criterio de un médico externo es vinculante para una EPS, si la entidad sabe de la opinión profesional y no la descarta con base en razones suficientes, razonables y científicas, en tanto estudió inadecuadamente el caso o ni siquiera sometió a consideración de los médicos adscritos a la entidad las circunstancias del peticionario.^[10] A juicio de la Corte, las EPS no pueden desconocer el deber que tienen de actuar en procura de garantizar el derecho a la salud de sus afiliados, por lo cual les asiste la obligación de someter a evaluación médica y científica el concepto del médico externo, antes de proceder a negar su autorización.

 

De este modo, la Corte ha declarado que ocurre una violación del derecho a la salud con la negativa de prestar un servicio sólo bajo el argumento de que lo prescribió un médico externo, cuando se cumplen los siguientes presupuestos: “(i) existe un concepto de un médico que no está adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, (ii) es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud y (iii) la entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente”.^[11] En estas circunstancias le corresponde al juez de tutela ordenar el servicio autorizado por el médico externo, o someter a evaluación profesional dicho concepto a fin de establecer su pertinencia (dependiendo de la gravedad del asunto), desvirtuándolo, modificándolo o corroborándolo.^[12]

3.2. Esta doctrina jurisprudencial ha sido aplicada recientemente por la Corte en múltiples oportunidades. Por ejemplo, en las sentencias T-435 de 2010,^[13] T-178 de 2011,^[14] T-872 de 2011^[15] y T-927 de 2011,^[16] las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a los actores les negaron determinados procedimientos médicos, (exámenes diagnósticos, medicamentos, tratamientos, entre otros) argumentando que no habían sido ordenados por un profesional adscrito a la entidad. La Corte, en todos ellos, reiteró la regla arriba mencionada y como consecuencia tuteló los derechos fundamentales a la salud y la vida digna de los interesados. Particularmente, en la sentencia T-872 de 2011, el estudiar el caso de una menor que padecía disminuciones neurológicas, la Sala Segunda de Revisión de ésta Corporación sostuvo:

 

“[a]un cuando no hay certeza de sí el médico neuropediatra Dr. Carlos A. Mora Ruiz, quien prescribió el tratamiento integral, sea un médico adscrito a Coomeva EPS, la jurisprudencia constitucional ha reiterado que no se puede negar la prestación de un servicio médico sobre la base de que fue prescrito por un médico no adscrito a determinada EPS, pues sería imponer una barrera en el acceso al servicio de salud. Así, es deber de la EPS descartar con base en criterios técnicos y científicos la prescripción médica realizada por otro galeno”.

 

3.3. De conformidad con los criterios expuestos, la Sala considera que en el caso concreto la Nueva EPS vulneró el derecho a la salud de la menor Valentina González Toloza, al no tomar las medidas adecuadas para determinar si requiere un encefalograma con duración de doce (12) horas, alegando que lo había ordenado un médico externo.

 

3.3.1. En efecto, la Sala constata que, (i) el doce (12) de noviembre de dos mil once (2011), el médico especialista en neuropediatría Andrés Naranjo emitió a favor de la menor paciente una orden de servicios consistente en un encefalograma, a pesar de no estar adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación;^[17] (ii) el profesional integra el sistema de salud y hace parte de la Fundación Liga Central Contra la Epilepsia, por lo cual está capacitado para conocer el caso de la niña Valentina; y finalmente, (iii) la madre anexó a la tutela la orden del médico externo, y la institución al responderla, no expuso las razones científicas que pueden llegar a soportar su negativa para realizar el examen.  

Sobre este último punto es de aclarar que la evaluación efectuada por el especialista adscrito a la EPS demandada, en la cual se concluyó que el parpadeo constante de la menor correspondía a un tic motor y por lo tanto no era necesario efectuarle exámenes adicionales, no puede comprenderse como una oposición completa al concepto del especialista externo. Ello, porque los argumentos científicos que se oponen deben ser suficientes, al punto que se reduzca al máximo posible la duda del diagnóstico ofrecido, y en este caso el médico adscrito a la EPS afirmó simplemente que la menor tenía un tic, sin exponer las razones científicas y razonadas que lo llevaban a dicha conclusión. De hecho, en el acta de la cita médica el especialista sólo hizo referencia aislada a los antecedentes médicos de la niña,^[18] pero no explicó la forma en que éstos se asociaban a su diagnóstico y justificaban la impertinencia del examen solicitado, es más, ni siquiera mencionó el concepto del profesional externo, ni se refirió a su preocupación relativa a que se agravara la epilepsia de la paciente.

 

El médico adscrito a la EPS no expuso cómo llegó al diagnóstico del tic, no controvirtió precisamente el concepto del especialista externo, ni tampoco la pertinencia del encefalograma; en consecuencia, es de afirmar que la EPS no halló razones suficientes para oponerse a la práctica del examen en cuestión, ni tampoco motivaciones para entender que el problema de la menor no puede derivarse en un síntoma agravante de la epilepsia que padece.

 

De lo anterior, esta Sala advierte que el único argumento que tiene la entidad accionada para no autorizar el examen pretendido, es precisamente el hecho de que fue ordenado por un médico que no está adscrito a su red de prestadores de servicios, sin antes haber sometido dicho concepto a un estudio serio por parte de un equipo de profesionales capacitados para que, con base en criterios médicos y científicos, se pudiera modificar, aprobar o, si era el caso, descartar la recomendación acerca del diagnóstico dado al parpadeo involuntario de la niña Valentina.

 

3.3.2. Esta situación, a su vez, conculcó el derecho a la salud de Valentina en su faceta de diagnóstico, ya que le impuso barreras de acceso a una prueba necesaria para establecer si el parpadeo constante en uno de sus ojos deviene en un síntoma agravante de la epilepsia y, de esta forma, no permitió que se determinara si requería algún tratamiento o servicio de salud complementario. Así, no solo se impidió que la valoración del médico tratante adscrito a la EPS fuera adicionada o controvertida, evitando que la menor recibiera los servicios de salud que más la beneficiaran, sino que también se imposibilitó que ella enfrentara su enfermedad con una valoración adecuada que le permitiera recibir la prescripción de tratamientos conforme a su patología.

 

En este caso dicha actuación se agrava si se tienen presente circunstancias especiales que rodean a la menor: (i) es una niña que padece un retardo mental moderado con epilepsia focal, lo cual indica que es un sujeto de especialísima protección constitucional por su doble condición de menor con reducciones psicofísicas; y (ii) su madre afirma que asume todos los gastos del hogar con escasos recursos económicos, provenientes de su trabajo como empleada doméstica, lo que conlleva a prestarle una atención especial desde el Estado, en sentido de solidaridad, para la protección de las necesidades básicas de su hija, entre ellas la salud.

 

4. Conclusión y órdenes

 

4.1. Bajo estas consideraciones, la Sala reitera que la Nueva EPS vulneró el derecho a la salud de la niña Valentina González Toloza, al (i) desconocer el concepto de un médico reconocido y vinculado al Sistema de Salud, que había autorizado para ella un examen diagnóstico; (ii) sin motivos suficientes de carácter científico o técnico que pusieran en duda la validez o idoneidad de dicho concepto médico; (iii) sólo por el hecho de no estar adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio; y especialmente, porque (iv) se trataba de una persona menor de edad que padece disminuciones psicofísicas relevantes.  

 

4.2. Por tanto, la Sala Primera de Revisión revocará los fallos proferidos, en primera instancia, por el Juzgado Cuarenta y Cuatro Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá, el veintitrés (23) de mayo de dos mil doce (2012), y en segunda instancia, por el Tribunal Superior del Distrito de Bogotá, Sala Penal, el trece (13) de julio de dos mil doce (2012), los cuales resolvieron negar la protección del derecho fundamental a la salud de Valentina González Toloza, para que en su lugar se amparen los derechos fundamentales.  

 

4.3. Adicionalmente, esta Sala ordenará a la Nueva EPS, que en un plazo no superior a cuarenta y ocho (48) horas contadas desde la notificación de esta providencia, practique una valoración médica a la menor Valentina González Toloza, la cual deberá estar a cargo de dos especialistas en el manejo de la patología que padece, adscritos a la entidad y diferentes al que evaluó inicialmente para determinar la necesidad del encefalograma. Si en la valoración se determina que, dadas sus condiciones de salud es pertinente autorizar los servicios solicitados a través de esta acción de tutela (un encefalograma con duración de doce horas), la Nueva EPS deberá hacerlo siguiendo las órdenes de los especialistas, y sin exigirle a la menor o su acudiente trámites administrativos innecesarios que obstaculicen el goce efectivo de su derecho fundamental a la salud.

 

III. DECISIÓN

 

En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución.

 

RESUELVE

 

Primero.- REVOCAR el fallo del trece (13) de julio de dos mil doce (2012) proferido por Tribunal Superior del Distrito de Bogotá, Sala Penal, por medio del cual se confirmó la sentencia de veintitrés (23) de mayo de dos mil doce (2012), emitida por el Juzgado Cuarenta y Cuatro Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá, que negó la protección reclamada por la accionante. En su lugar, CONCEDER el amparo del derecho fundamental a la salud de Valentina González Toloza.

 

Segundo.- ORDENAR a la NUEVA EPS que, en un plazo no superior a cuarenta y ocho (48) horas contadas desde la notificación de esta providencia, practique una valoración médica a la menor Valentina González Toloza, la cual deberá estar a cargo de dos especialistas en el manejo de la patología que padece, adscritos a la entidad y diferentes al que evaluó inicialmente la necesidad de practicarle un encefalograma. Si en la valoración se determina que, dadas sus condiciones de salud es pertinente autorizar los servicios solicitados a través de esta acción de tutela (un encefalograma con duración de doce horas), la Nueva EPS deberá hacerlo siguiendo las órdenes de los especialistas, y sin exigirle a la menor o su acudiente trámites administrativos innecesarios que obstaculicen el goce efectivo de su derecho fundamental a la salud.

 

Tercero.- ORDENAR a la Nueva EPS que, en el término de un (01) mes contado a partir de la valoración realizada, remita a esta Corporación un informe detallado sobre el diagnóstico de la niña Valentina González Toloza, y la forma en que la entidad procedió para continuar con la prestación de los servicios de salud.

 

Cuarto.- LÍBRESE por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

 

Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

 

 

 

MARÍA VICTORIA CALLE CORREA

Magistrada

 

 

 

MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO

Magistrado

 

 

 

LUIS GUILLERMO GUERRERO PEREZ

Magistrado

 

 

 

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ

Secretaria General