TEMAS-SUBTEMAS

 

Sentencia T-509/24

 

 

 

INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Prueba sobre imposibilidad de asumir el costo de los copagos y cuotas moderadoras/PRINCIPIO DE GASTOS SOPORTABLES-Aplicación del principio de proporcionalidad

 

(...) el examen de la capacidad económica debe hacerse a partir del criterio de gastos soportables, según el cual, no debe evaluarse la capacidad económica en abstracto, sino la situación concreta del sujeto, en aplicación del principio de proporcionalidad. Tal criterio permite valorar casos «donde una persona afiliada al régimen contributivo, a pesar de contar con cierto tipo de recursos, puede ver afectados otros derechos si destina un porcentaje apreciable de sus ingresos a la satisfacción de un gasto médico que la E.P.S. respectiva no esté en la obligación de asumir.

 

CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Caso en que a la accionante le fue realizada cirugía

 

CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR SITUACION SOBREVINIENTE-Configuración

 

(...) se configuró la carencia actual de objeto por el acaecimiento de situación sobreviniente en relación con las pretensiones de los servicios de cuidador y transporte... Sus familiares asumieron de forma voluntaria el transporte para dirigirse al lugar de la cirugía y el servicio de cuidado para la recuperación luego del procedimiento.

 

PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la ley 1122 de 2007

 

SERVICIO DE CUIDADOR PERMANENTE-Requisitos para el suministro por parte de EPS

 

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN EL ACCESO A LA SALUD-Condiciones a las que se sujeta el suministro del tratamiento integral

 

DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia

 

La salud es a la vez un derecho fundamental y un servicio público esencial, por lo que debe ser garantizado de forma óptima y eficaz para toda la población, con un enfoque expansivo. Lo anterior implica que los prestadores del servicio tienen la obligación de asegurar todos los elementos y procedimientos médicos necesarios para la atención integral de las personas. Al mismo tiempo, existen regulaciones destinadas a garantizar la sostenibilidad del sistema de salud, en tanto de ello depende que pueda asegurarse su accesibilidad. En este sentido, se ha establecido un listado de servicios y tecnologías que regulan el derecho, a través del plan de beneficios en salud o PBS.

 

EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales

 

(...) la cancelación de copagos y cuotas moderadoras son exigencias legales tendientes a una adecuada racionalización de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud. Excepcionalmente, es posible exonerar su pago frente a enfermedades catastróficas o ruinosas, urgencias, enfermedades trasmisibles o servicios de promoción y prevención que sean incluidos expresamente en la normativa sobre el servicio de salud. Esto se fundamenta en que una de las finalidades del Sistema de Seguridad Social en Salud, es precisamente cubrir este tipo de contingencias, sin que se afecten los derechos fundamentales a la salud y al mínimo vital de sus afiliados.

 

INCAPACIDAD ECONOMICA PARA ASUMIR COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS-Se invierte la carga de la prueba en cabeza de la entidad encargada de prestar el servicio de salud

 

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su costo

 

DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD FRENTE A SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION-Obligación del Estado de garantizar la prestación del servicio de salud a personas en situación de discapacidad

 

ACCION DE TUTELA PARA EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS-Orden de exoneración de copagos por cuanto el actor es sujeto de especial protección constitucional y no tiene recursos económicos para realizar el pago

 

REPÚBLICA DE COLOMBIA

CORTE CONSTITUCIONAL

Sala Séptima de Revisión de Tutelas

 

Sentencia T-509 de 2024

 

Expediente: T-10.317.345

Acción de tutela interpuesta por María, en representación de su hija Daniela, contra Famisanar EPS

 

Expediente: T- 10.360.720

Acción de tutela interpuesta por Isabel contra Compensar EPS

 

 

Magistrada ponente:

PAOLA ANDREA MENESES MOSQUERA

 

 

Bogotá D.C., cuatro (4) de diciembre de dos mil veinticuatro (2024)

 

La Sala Séptima de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, integrada por las magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Paola Andrea Meneses Mosquera, quien la preside, así como por el magistrado José Fernando Reyes Cuartas, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha dictado la siguiente

 

SENTENCIA

 

En el trámite de revisión del fallo del 23 de febrero de 2024, dictado por el Juzgado 53 Penal el Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá D.C., que confirmó la decisión emitida por el Juzgado Primero Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá D.C., en el trámite del expediente T-10.317.345; y de la sentencia del 5 de junio de 2024, expedida por el Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones Mixtas de Fusagasugá, en el trámite del expediente T-10.360.720.

 

      I.            CUESTIÓN PREVIA

 

Teniendo en cuenta que el presente proyecto de decisión refiere información privada, relacionada con la historia clínica de las accionantes, esta Sala de Revisión considera necesario adoptar, de oficio, medidas para proteger su intimidad^[1]. En tal sentido, esta providencia cuenta con dos versiones de contenido idéntico: una anonimizada y otra que contiene los nombres reales de las partes. En el texto que será divulgado para consulta pública, se omiten los nombres de la accionante, así como cualquier información que permita su identificación.

 

   II.            SÍNTESIS DE LA DECISIÓN

 

La Corte Constitucional conoció dos casos relacionados con la exoneración del cobro de copagos y cuotas moderadoras para el acceso a los servicios de salud. En el expediente T-10.317.345, María interpuso acción de tutela en representación de su hija Daniela, quien se encuentra en situación de discapacidad y ha sido diagnosticada con diversos padecimientos de gravedad, entre ellos, epilepsia. Solicitó que se ordene a Famisanar EPS la exoneración del deber de sufragar los copagos y cuotas moderadoras, debido a la situación de vulnerabilidad en la que se encuentran ella y su hija, debido a su precaria situación socioeconómica. En el expediente T- 10.360.720, la acción de tutela fue interpuesta por Ricardo, en nombre de su esposa, Isabel, quien tenía programada una cirugía de rodilla. La acción pretendía que se le ordenara a Compensar EPS exonerar a la señora Isabel del deber de sufragar los copagos y cuotas moderadoras para dicho procedimiento. Asimismo, que se proporcionaran los servicios de transporte, cuidador y atención integral para garantizar el acceso a la intervención quirúrgica y la efectiva recuperación de la señora Isabel.

 

La Sala de Revisión comprobó el cumplimiento de los requisitos de procedibilidad en ambos casos y procedió a su análisis. Encontró que se configuraron dos modalidades del fenómeno de la carencia actual de objeto en el expediente T- 10.360.720. En primer lugar, existe carencia actual de objeto por hecho superado, en relación con la pretensión de exoneración de copago para la cirugía de rodilla de la señora Isabel. Lo anterior, por cuanto el procedimiento fue realizado mientras se surtía el trámite de la acción de tutela, y la EPS la exoneró del cobro de copago por tratarse de un procedimiento de alto costo. En segundo lugar, se presentó carencia actual de objeto por situación sobreviniente respecto de los servicios de transporte y cuidador. Esto último se debe a que dichos costos fueron asumidos voluntariamente por el núcleo familiar de la accionante. En el expediente está probado que la recuperación de la señora Isabel ha sido exitosa y no se acredita la necesidad de la paciente de recibir el servicio de cuidador actualmente.

 

En el expediente T-10.317.345, la Sala de Revisión estudió los diagnósticos de Daniela y su situación socioeconómica. Constató que su caso se ajusta a lo establecido en el artículo 2.10.4.9 del Decreto 1652 de 2022, que dispone la exoneración del deber de sufragar los copagos y cuotas moderadoras para las personas que padecen epilepsia y cuya situación económica no les permite asumir dichos pagos. Por lo tanto, amparó el derecho a la salud de la accionante y ordenó a la EPS exonerarla del pago de copagos y cuotas moderadoras para el acceso a los servicios de salud que requiere su condición médica.

 

 

III.            ANTECEDENTES

 

Introducción a la causa objeto de la controversia

 

1.                 Selección del expediente. Mediante auto del 30 de julio de 2024, la Sala de Selección de Tutelas Número Siete de la Corte Constitucional seleccionó para revisión los procesos identificados con los números T-10.317.345 y T-10.360.720 y dispuso su acumulación para que fueran decididos en una única providencia. En el mismo auto, los procesos fueron remitidos al despacho de la suscrita magistrada. Las dos acciones de tutela proponen como problema jurídico la posibilidad de obtener una orden judicial que disponga la exoneración de las cuotas moderadoras o copagos para acceder a los servicios de salud. La pretensión se basa en la incapacidad que, según la exposición hecha por las accionantes, tendrían para asumir esta carga económica. El siguiente cuadro presenta la información específica de cada expediente:

 

 

 

2.                 A continuación, la Sala Séptima presentará una descripción de los hechos que fundamentan cada una de las solicitudes de amparo, así como del trámite que se ha surtido en cada expediente.

 

1.     Expediente T-10.317.345

 

3.                 Hechos que motivaron la interposición de la acción de tutela. El 10 de enero de 2024, María, actuando como agente oficiosa de su hija mayor de edad Daniela, interpuso acción de tutela contra Famisanar EPS, para conseguir la protección de sus derechos fundamentales a «la salud, vida digna y seguridad social»[2]. Explicó que su hija está diagnosticada con «[e]pilepsia focal sintomática, hemiplejia espástica en un grado profundo mayor al 50%»[3]. Al ser una enfermedad compleja, Famisanar EPS la había exonerado del pago de la cuota moderadora entre 2019 y 2022. Sin embargo, mediante respuesta a un derecho de petición presentado por la accionante el 17 de octubre de 2023, la EPS le informó que no se renovó dicha excepción. Al momento de la interposición de la tutela, Daniela estaba afiliada a Famisanar EPS en el régimen contributivo, en calidad de beneficiaria.

 

4.                 La señora María manifestó que es una persona de bajos recursos, por lo que no puede costear las cuotas moderadoras o copagos de los múltiples tratamientos que requiere la patología de su hija, que son de alto costo. Adicionalmente, informó que es madre cabeza de familia y no cuenta con un núcleo familiar que la ayude para sufragar el tratamiento de Daniela. Por lo anterior, solicitó que se ordene a Famisanar EPS «el cubrimiento del 100% de los servicios médicos (examen, medicamento, insumo, cirugía), exonerándola de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación»[4]. A la acción de tutela se anexó un certificado de discapacidad emitido por la IPS Subred Integrada de Servicios de Salud Sur E.S.E el 3 de diciembre de 2021, en el cual se registra que Daniela tiene una calificación de discapacidad física mayor al 50% que dificulta su movilidad y el desarrollo de actividades cotidianas como su cuidado personal. El certificado fue firmado por profesionales en el área de medicina, fonoaudiología y terapia ocupacional.

 

5.                 Auto de admisión de la acción de tutela. Mediante Auto del 10 de enero de 2024, el Juzgado Primero Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá avocó conocimiento de la acción. Ordenó vincular a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social (ADRES) y a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá[5].

 

6.                 Contestación de las entidades. La EPS demandada y las entidades vinculadas se pronunciaron sobre la acción de tutela interpuesta por la señora María de la siguiente manera:

 

 

7.                 Decisión de primera instancia. Mediante sentencia del 19 de enero de 2024, el Juzgado Primero Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá D.C. negó el amparo solicitado. El juzgado fundó su decisión en las siguientes razones: «[L]a patología presentada por DANIELA por sí sola no la excluye del pago de estas cuotas moderadoras y copagos; no está dentro de la clasificación socioeconómica que se requiere, [y] no se trata de una menor de edad»[11]. Finalizó su planteamiento indicando que la madre no demostró su incapacidad económica, sino que simplemente afirmó la existencia de dicha circunstancia. Además, no acreditó que se le hubiese impedido el acceso a los tratamientos de salud ordenados por los médicos. Con base en estas razones, concluyó que no se vulneraron los derechos a la salud y a la vida de la accionante.

 

8.                 Impugnación. La parte accionante impugnó el fallo de primera instancia. Argumentó que su condición socioeconómica se enmarca en lo dispuesto en el Decreto 1652 de 2022, el cual debe aplicarse en concordancia con el artículo 12, numeral 7, de la Ley 1414 de 2010[12], sobre los pacientes con diagnóstico de epilepsia que carecen de recursos económicos. Esto, porque tanto ella como su hija se encuentran calificadas en el nivel 1 del Sisbén, lo que las cataloga como población vulnerable. Finalmente, citó jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre el principio de accesibilidad al servicio de Salud[13].

 

9.                 Sentencia de segunda instancia. El 23 de febrero de 2024, el Juzgado 53 Penal el Circuito de Bogotá D.C. con Funciones de Conocimiento confirmó la decisión de primera instancia. Indicó que las cuotas moderadoras y copagos responden al principio de eficiencia, pues pretenden racionalizar el acceso a los servicios de seguridad social. Es posible exonerar de dichos pagos cuando el usuario del servicio de salud no puede asumir los costos, lo que conlleva la amenaza del derecho fundamental a la salud. Frente al caso concreto, señaló que la madre de Daniela está afiliada al sistema de seguridad social en salud en calidad de cotizante, «lo que quiere decir que, por lo menos, cotiza sobre el salario mínimo legal mensual vigente»[14]. Dicha circunstancia «permite colegir la solvencia económica suficiente para poder realizar los pagos»[15].

 

10.            Adicionalmente, el juez determinó que la calificación de nivel 1 del Sisbén que se aportó al expediente tiene fecha del 7 de octubre de 2021, mientras que la consulta actual en la web del sistema reflejaba una calificación en el nivel C1. Esto lo llevó a concluir que la condición socioeconómica de la actora «ha mejorado sustancialmente y en consecuencia no es [procedente] acceder a la exoneración de las cuotas moderadoras y copagos en los términos solicitados»[16]. Por último, resaltó que las órdenes judiciales «deben propender por la racionalidad económica del Sistema de Seguridad Social en Salud, de tal manera se garantiza su viabilidad»[17].

 

Actuaciones judiciales en sede de revisión

 

11.            Auto de pruebas. Mediante Auto del 13 de septiembre de 2024, la magistrada ponente requirió a las partes con el fin de que remitieran información necesaria para el análisis de los casos concretos. En relación con el expediente T-10.317.345, solicitó documentación sobre la condición de discapacidad y los diagnósticos médicos recibidos por Daniela, así como sobre su estado de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud. También pidió información para esclarecer la situación socioeconómica de la accionante y su familia.

 

12.            Respuestas al auto de pruebas. Las partes respondieron al auto de pruebas en los siguientes términos:

 

 

 

2.     Expediente T-10.630.720

 

13.            Hechos que motivaron la interposición de la acción de tutela. Ricardo, «actuando en nombre y representación de [su] esposa»[26], Isabel, interpuso acción de tutela contra la EPS Compensar para reivindicar sus derechos a la vida, a la salud, a la dignidad humana y al mínimo vital. Explicó que, por una parte, su esposa «se encuentra en estado de vulnerabilidad ya que presenta un problema de cadera degenerativa durante muchos años»[27] y, además, «tiene programada una cirugía de remplazo protésico total primario tricompartimental complejo de rodilla, para el día 28 de mayo del presente año»[28]. Por otra parte, manifestó que él fue atropellado por una motocicleta, accidente que le produjo una «fractura de fémur miembro inferior izquierdo y politraumatismo»[29]. Indicó que su esposa y él viven solos en Fusagasugá, Cundinamarca, y se sostienen con el salario mínimo que obtiene como vigilante. Añadió que viven en un inmueble que están pagando con un préstamo y no tienen hijos que los apoyen económicamente.

 

14.            El señor Ricardo solicitó que se disponga la exoneración de los copagos a favor de su esposa, debido a su estado de vulnerabilidad, y que le «sea asignado el apoyo de transporte a las citas médicas desde [su] residencia al sitio de la cita médica y viceversa»[30]. Esto último, porque reside en Fusagasugá y muchas de las citas médicas se realizan en la ciudad de Bogotá. Asimismo, estableció como petición que se brinde atención médica integral y que se ordene a Compensar EPS que «cubra los gastos de traslado y cuidadora, para [la] señora [Isabel] mientras est[é] en la recuperación asignada por el médico»[31]. El proceso fue repartido al Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones Mixtas de Fusagasugá.

 

15.            Escrito adicional. El 22 de mayo de 2024, Isabel allegó un escrito, con el propósito de «exponer y aclarar a la señora juez las razones que dieron lugar a solicitar por medio de la acción de tutela el amparo de ciertos derechos a los cuales me veo avocada»[32]. Reiteró que su núcleo familiar se sostiene con el ingreso de su esposo, que corresponde a un salario mínimo y que son insuficientes para costear sus constantes traslados a Bogotá. Agregó que sus movimientos están limitados por su condición, por lo que necesita apoyo en la recuperación. La ciudadana proporcionó un correo electrónico y número de teléfono donde podría ser contactada directamente sobre la solicitud, pues manifestó que, en Isabelnte, actuaría a nombre propio.

 

16.            Auto de admisión de la acción de tutela. El Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones Mixtas de Fusagasugá, mediante auto del 22 de mayo de 2024, admitió la acción de tutela presentada por Isabel[33]. En la providencia, ordenó vincular y correr traslado a «la Secretaría de Salud de Fusagasugá, la Clínica Sociedad de Especialistas de Girardot S.A.S. y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES»[34].

 

17.            Respuesta de las entidades. La EPS demandada y las entidades vinculadas se pronunciaron sobre la acción de tutela interpuesta por Isabel de la siguiente manera:

 

 

18.            Decisión de única instancia. El 5 de junio de 2024, el Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones Mixtas de Fusagasugá negó el amparo «por improcedente»[39]. Explicó que, según la jurisprudencia constitucional, los copagos y cuotas moderadoras persiguen un fin constitucional y legalmente legítimo, consistente en procurar el equilibrio financiero del sistema de salud, para garantizar una mayor cobertura y una mejor prestación del servicio. Por lo tanto, los usuarios tienen el deber de cumplir con los pagos, y la exoneración corresponde a circunstancias específicas definidas en la ley. En el caso concreto, juzgó que no se demuestran esas circunstancias, que habilitan la excepción.

 

19.            Adicionalmente, el juez concluyó que no existe evidencia de que la EPS hubiera negado injustificadamente servicios médicos ordenados, por lo que es improcedente la intervención judicial. Insistió en que no puede impartir órdenes inciertas y a futuro. Encontró que el servicio de transporte no fue solicitado en el aplicativo mipres ni existe orden médica que acredite la necesidad del traslado del paciente a otro municipio[40]. Tampoco existe orden médica que justifique la necesidad de cuidador, la cual es una labor que generalmente corresponde a la familia del paciente, en virtud del principio de solidaridad, ni se demostró la incapacidad de asumir esta obligación, por parte del núcleo familiar. Con base en estas razones, concluyó que la EPS no violó ninguno de los derechos de la accionante. La decisión no fue impugnada.

 

Actuaciones judiciales en sede de revisión

 

20.            Auto de pruebas. Mediante Auto del 13 de septiembre de 2024, la magistrada ponente requirió a las partes para que remitieran información necesaria para el análisis de los casos concretos. En relación con el expediente T-10.360.720, pidió copia de la historia clínica de Isabel. Asimismo, ordenó el acompañamiento de la Defensoría del Pueblo para que la accionante diera respuesta a un cuestionario, con la finalidad de establecer cuáles son sus redes de apoyo familiar y si hay elementos de juicio que permitan inferir una situación de vulnerabilidad.

 

21.            Respuestas al auto de pruebas. Las partes y entidades oficiadas por la magistrada sustanciadora respondieron al auto de pruebas en los siguientes términos:

 

 

IV.            CONSIDERACIONES

 

1.                 Competencia, delimitación del objeto de estudio, problemas jurídicos y estructura de la decisión

 

22.            Competencia. La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela dictados en el presente asunto, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241.9 de la Constitución, así como en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

 

23.            Delimitación del objeto de estudio y problema jurídico. En la presente providencia se estudian dos procesos de tutela que tuvieron origen en demandas que denunciaron violaciones de los derechos a la salud, a la vida digna y al mínimo vital de dos pacientes, a quienes sus correspondientes EPS les negaron la exoneración del cobro de copagos y cuotas moderadoras, en el marco de los tratamientos que les fueron ordenados por los médicos tratantes. En uno de los casos, el procedimiento médico ya fue realizado; sin embargo, la accionante solicitó, además, los servicios de cuidador, transporte y atención integral. Con base en lo anterior, para dictar el fallo de revisión, corresponde a la Sala resolver los siguientes problemas jurídicos:

 

·        Expediente T-10.360.720: ¿Se configuró la carencia actual de objeto por hecho superado y hecho sobreviniente, debido a que ya se realizó la cirugía de rodilla en relación con la cual se solicitaba la protección del derecho a la salud de Isabel?

 

·        Expediente T-10.317.345: ¿La EPS Famisanar vulneró los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social de Daniela, al negar la solicitud de exoneración del cobro de copagos o cuotas moderadoras para el acceso a los servicios médicos que requiere su condición de salud?

 

24.            Metodología. Para dar solución a estos problemas jurídicos, la Sala de Revisión analizará los siguientes asuntos: en primer lugar, examinará el cumplimiento de los requisitos generales de procedibilidad de la acción de tutela (sección II.2 infra). En segundo lugar, evaluará la eventual configuración de una carencia actual de objeto en el expediente T-10.360.720 (sección II.3 infra). En tercer lugar, reiterará su jurisprudencia sobre el derecho a la salud (sección II.4 infra), y la protección constitucional y normativa frente a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras (sección II.5 infra), así como sobre la prueba de la incapacidad económica para sumir el pago de dichos conceptos (sección II.7 infra). En cuarto lugar, analizará los casos concretos y estudiará si las entidades accionadas vulneraron los derechos fundamentales de los accionantes. En caso de encontrar acreditada la vulneración, adoptará los remedios que correspondan para subsanarla (sección II.8 infra).

 

2.                 Examen de procedibilidad

 

25.            El artículo 86 de la Constitución dispone que la acción de tutela es un mecanismo judicial subsidiario, residual, informal y autónomo, que tiene por objeto garantizar la «protección inmediata de los derechos fundamentales»[45] de las personas, por medio de un «procedimiento preferente y sumario»[46]. La disposición establece que, mediante este mecanismo, es posible reclamar ante las violaciones que ocurran como consecuencia de las actuaciones u omisiones de cualquier autoridad. Como requisitos, debe cumplirse con legitimación en la causa por activa y por pasiva, inmediatez y subsidiariedad.

 

26.            A continuación, la Sala examinará si las acciones de tutela analizadas en esta oportunidad satisfacen dichos requisitos:

 

27.            Legitimación en la causa por activa. El artículo 86 de la Constitución dispone que toda persona, natural o jurídica «tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces […], por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales»^[47]. Por su parte, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 señala que la solicitud de amparo puede ser presentada a nombre propio o a través de un tercero. En este último supuesto, la acción de tutela puede ser ejercida mediante las siguientes figuras: (i) mediante la representación legal; (ii) por medio de apoderamiento judicial; (iii) a través de agente oficioso; (iv) por intermedio del Defensor del Pueblo o los personeros municipales[48]. En adición a lo anterior, el Código General del Proceso introdujo la posibilidad de que la Agencia de Defensa Jurídica del Estado ejerza la acción de amparo[49]. En tales términos, la Corte Constitucional ha indicado que el requisito de legitimación en la causa por activa exige que la acción de tutela sea ejercida, bien sea directa o indirectamente, por el titular de los derechos fundamentales presuntamente amenazados o vulnerados^[50].

 

28.            Las acciones de tutela satisfacen el requisito de legitimación en la causa por activa:

 

 

29.            Legitimación en la causa por pasiva. El requisito de legitimación en la causa por pasiva exige que la acción de tutela sea interpuesta contra el sujeto presuntamente responsable de la vulneración o amenaza de los derechos fundamentales o contra aquel llamado a resolver las pretensiones, sea este una autoridad pública o un particular^[53].

 

30.            Las acciones de tutela satisfacen el requisito de legitimación en la causa por pasiva:

 

 

31.            Inmediatez. El artículo 86 superior dispone que la acción de tutela se puede interponer «en todo momento y lugar». Por esta razón, la Corte ha entendido que no tiene un término de caducidad[54]. No obstante, ha advertido que la solicitud de tutela se debe presentar en un tiempo razonable y proporcionado, a partir del evento generador de la supuesta amenaza o violación de los derechos fundamentales[55].

 

32.            Las acciones de tutela satisfacen el requisito de inmediatez:

 

 

33.            Carácter subsidiario de la acción de tutela. Según los artículos 86 de la Constitución y 6.1 del Decreto 2591 de 1991, el requisito de subsidiariedad^[56] implica que la acción de tutela es excepcional y complementaria ―no alternativa― a los demás medios de defensa judicial^[57]. En virtud del requisito de subsidiariedad, el artículo 86 de la Constitución prescribe que la acción de tutela sólo procede en dos supuestos excepcionales^[58]: (i) cuando el afectado no dispone de otro medio de defensa judicial idóneo^[59] y eficaz^[60], caso en el cual la tutela procede como mecanismo de protección definitivo; y (ii) cuando el afectado utiliza la tutela con el propósito de evitar un perjuicio irremediable^[61], evento en el que procede como mecanismo transitorio.

 

34.            Si el ordenamiento jurídico ofrece mecanismos de defensa judicial idóneos y eficaces para solicitar la protección de los derechos fundamentales que se consideran vulnerados o amenazados, se debe recurrir a ellos, y no a la acción de tutela, de tal forma que se impida el uso indebido de este mecanismo constitucional como una instancia judicial adicional[62]. La inobservancia de este requisito de subsidiariedad es causal de improcedencia de la tutela[63], y la consecuencia directa de ello es que el juez constitucional no puede decidir de fondo el asunto planteado. Sin embargo, la Corte ha establecido que la eficacia de los mecanismos de defensa ordinarios solo se puede escrutar en función de las características y exigencias de cada caso concreto, de modo que se logre la finalidad de «brindar plena y además inmediata protección a los derechos específicos involucrados en cada asunto» [64].

 

35.            Controversias relacionadas con servicios y tecnologías en salud. Los artículos 148 de la Ley 446 de 1998 y 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019, disponen que las controversias entre los afiliados y las EPS sobre la cobertura de los servicios, tecnologías en salud o procedimientos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud deben ser resueltas, de manera preferente, por medio del proceso ordinario ante la Superintendencia Nacional de Salud (en Isabelnte, «SNS»). Sin embargo, en la Sentencia SU-508 de 2020, la Corte Constitucional resaltó que existen situaciones estructurales y normativas que hacen que el recurso ante la SNS no sea idóneo ni eficaz para la reivindicación del derecho a la salud[65]. En este sentido, indicó que mientras estas situaciones estructurales y normativas se resuelven, la acción de tutela procedería como mecanismo definitivo de protección para resolver las controversias entre afiliados y EPS, relacionadas con la prestación de servicios y tecnologías en salud.

 

36.            Las acciones de tutela satisfacen el requisito de subsidiariedad:

 

 

37.            De acuerdo con el análisis anterior, la Sala Séptima de Revisión constata que se cumple con los requisitos de procedibilidad de la acción de tutela y es procedente el análisis de fondo. A continuación, revisará si se configuró la carencia actual de objeto en el expediente T-10.360.720, debido a que ya fue realizada la cirugía de rodilla que constituía la pretensión principal en la acción de tutela.

 

3.     El concepto de carencia actual de objeto en la jurisprudencia constitucional. Reiteración de jurisprudencia[66]

 

38.            Conforme al artículo 86 de la Constitución, la acción de tutela tiene el propósito de garantizar la protección inmediata de los derechos fundamentales, cuando estos se hallen amenazados o vulnerados por la acción u omisión de una autoridad pública o de un particular. En esta medida, la intervención del juez constitucional pretende hacer cesar la situación lesiva y, de este modo, asegurar la protección cierta y efectiva de los derechos fundamentales^[67]. No obstante, la jurisprudencia constitucional ha establecido que en caso de que al momento de fallar se advierta que la acción u omisión que dio origen a la pretensión ha cesado, el pronunciamiento del juez de tutela se torna improcedente, pues carece de objeto. Por lo tanto, en estas circunstancias el operador judicial se encuentra ante la imposibilidad de emitir alguna orden dirigida a proteger las garantías fundamentales que en principio se consideraron afectadas^[68], en la medida en que «la posible orden que imparti[ría] el juez caería en el vacío»^[69]. La jurisprudencia ha agrupado estos casos bajo la categoría de «carencia actual de objeto»^[70].

 

39.            Modalidades en las que se presenta la carencia actual de objeto. La Corte Constitucional ha identificado tres hipótesis en las cuales se configura el fenómeno de la carencia actual de objeto, a saber, (i) cuando existe un hecho superado, (ii) cuando se presenta un daño consumado y (iii) cuando acaece una situación sobreviniente^[71]. A continuación, se describe cada una de estas modalidades.

 

40.            Hecho superado. Se presenta cuando, durante el trámite de la tutela o su revisión, cesa la vulneración o amenaza al derecho fundamental cuya protección se invoca, como consecuencia de la conducta voluntaria de la parte accionada^[72]. En este supuesto, el juez de tutela debe verificar en primer lugar, que en efecto se haya satisfecho por completo la pretensión de la acción de tutela^[73] y, en segundo lugar, que la parte demandada haya actuado o cesado su conducta según las pretensiones del caso^[74].

 

41.            Daño consumado. Ocurre cuando «la amenaza o la vulneración del derecho fundamental han producido el perjuicio que se pretendía evitar con la acción de tutela»^[75]. En consecuencia, ante la imposibilidad de hacer cesar la vulneración o impedir que se concrete el peligro, no es factible que el juez de tutela imparta una orden para retrotraer la situación^[76]. En tal caso, el juez debe constatar que el daño sea «irreversible»^[77], pues no es posible decretar la carencia actual de objeto «respecto a los daños que son susceptibles de ser interrumpidos, retrotraídos o mitigados por una orden judicial»^[78].

 

42.            Acaecimiento de una situación sobreviniente. Este supuesto fue desarrollado por la jurisprudencia constitucional para incluir las situaciones que no encajan en el daño consumado o en el hecho superado^[79], pues se trata de circunstancias que no tienen origen en una actuación u omisión de la parte accionada dentro del trámite de tutela[80]. En la Sentencia SU-522 de 2019, la Corte expuso que el hecho sobreviniente es una categoría amplia y heterogénea que remite a cualquier «otra circunstancia que determine que, igualmente, la orden del juez de tutela relativa a lo solicitado en la demanda de amparo no surta ningún efecto y por lo tanto caiga en el vacío»^[81]. Por su parte, en la Sentencia T-431 de 2019 este Tribunal señaló que en estos escenarios, el juez constitucional debe analizar los siguientes elementos: (i) que exista una variación en los hechos que originaron la acción; (ii) que dicho cambio implique la pérdida de interés del accionante en que se acceda a sus pretensiones o (iii) que las mismas no se puedan satisfacer^[82].

 

43.            En síntesis, la carencia actual de objeto es un concepto desarrollado jurisprudencialmente en respuesta a casos en los que, por circunstancias acaecidas durante el trámite de la tutela, esta ha perdido su razón de ser como mecanismo de protección. En tales circunstancias, esta Corte ha establecido que no se justifica que el juez de tutela emita órdenes que resultarían inanes o destinadas a caer al vacío.

 

44.            Procedencia del pronunciamiento de fondo en casos en los que se configura la carencia actual de objeto. La Corte ha determinado que la configuración de la carencia actual de objeto no impide que el juez de tutela se pronuncie sobre la situación fáctica que se presentó con la acción de tutela, con el objetivo de prevenir futuras afectaciones de estos derechos en casos similares^[83]. Particularmente, en la Sentencia SU-522 de 2019, la Corte determinó que «es posible que el proceso amerite un pronunciamiento adicional del juez de tutela, no para resolver el objeto de la tutela —el cual desapareció por sustracción de materia—, pero sí por otras razones que superan el caso concreto»^[84].

 

45.            En ese sentido, la Sala Plena ha establecido un conjunto de subreglas en relación con el deber del juez constitucional de emitir un pronunciamiento de fondo en los casos en que se ha configurado una carencia actual de objeto: (i) en los casos de daño consumado debe haber un pronunciamiento de fondo por parte del juez de tutela cuando el daño ocurre durante el trámite de la tutela, en aras de determinar si se presentó la vulneración de un derecho y adoptar órdenes dirigidas a que este tipo de situaciones no se repitan en casos futuros[85] y (ii) en los casos de hecho superado o situación sobreviniente no es perentorio que el juez constitucional aborde el fondo del asunto, a no ser que lo estime necesario^[86]. En relación con la segunda subregla, se destacó que «especialmente tratándose de la Corte Constitucional actuando en sede de revisión, podrá emitir un pronunciamiento de fondo cuando lo considere necesario para, entre otros: a) llamar la atención sobre la falta de conformidad constitucional de la situación que originó la tutela y tomar medidas para que los hechos vulneradores no se repitan; b) advertir la inconveniencia de su repetición, so pena de las sanciones pertinentes; c) corregir las decisiones judiciales de instancia; o d) avanzar en la comprensión de un derecho fundamental»^[87].

 

3.1.          Análisis sobre la configuración de una carencia actual de objeto en relación con el expediente T-10.360.720

 

46.            En el caso en cuestión, Isabel interpuso acción de tutela contra la EPS Compensar para proteger sus derechos a la vida, a la salud, a la dignidad humana y al mínimo vital. Indicó que «tiene programada una cirugía de remplazo protésico total primario tricompartimental complejo de rodilla, para el día 28 de mayo del presente año»[88], en relación con la cual requiere lo siguiente: (i) se le exonere del pago de los copagos debido a su estado de vulnerabilidad, (ii) se le conceda el servicio cuidador durante el tiempo de la recuperación y (iii) le «sea asignado el apoyo de transporte a las citas médicas desde mi residencia al sitio de la cita médica y viceversa»[89]. Asimismo, solicitó que se ordene a la EPS Compensar (iv) brindarle atención médica integral «conformada por la autorización de citas médicas, tratamientos y los demás servicios que se requieran»[90].

 

47.            De la información recaudada en sede de revisión, la Sala constata que a la accionante se le realizó la cirugía de reemplazo de rodilla de forma satisfactoria el 28 de mayo de 2024, por lo que fue dada de alta el día siguiente, 29 de mayo. Así se registra en el certificado de autorización remitido por Compensar EPS. Dicha información fue confirmada tanto por la Clínica de Especialistas de Girardot, donde se llevó a cabo el procedimiento, como por la misma accionante, quien afirmó lo siguiente:

 

Sí, la cirugía programada para el 28 de mayo de 2024 en la clínica de especialistas del municipio de Girardot, me la realizaron[. E]se día llegué a las 5:00am y me dieron salida al siguiente día el 29 de mayo de 2024, me realizaron el reemplazo de la rodilla derecha. Mi estado de salud me siento bien, utilicé un mes el caminador y ahora cojeó y utilizo bastón para caminar aquí en la casa, por lo demás bien[91].

 

48.            Compensar EPS también remitió certificado en el que se asignó el servicio de cirugía, en el cual se registra que el valor del copago fue de cero pesos ($0.00). La EPS explicó que dispuso la exoneración del pago debido a que se trataba de un procedimiento de alto costo. Adicionalmente, anexó copia de la autorización del medicamento LEVOTIROXINA SODICA 50MCG TABLETA en estado dispensado. Por lo anterior, se concluye que la cirugía ya fue realizada y la accionante fue exonerada de la obligación de contribuir con el copago.

 

49.            En la historia clínica de la accionante se registra que, con posterioridad a la cirugía, se le han realizado tres controles posoperatorios con especialistas de ortopedia y traumatología los días 13 de junio 2024, 9 de julio de 2024 y 27 de agosto de 2024, y que tiene agendada una nueva cita para en el mes de febrero de 2025. En dichos controles se anotó que la paciente tiene un buen estado de salud en general y el examen de la rodilla indica que está estable. Además, se le ordenó un plan intensivo de terapia para el fortalecimiento muscular. En el expediente también existen constancias de asistencia a las citas de fisioterapia.

 

50.            Con base en esta información, debidamente acreditada, la Sala de Revisión concluye que se presenta una carencia actual de objeto por hecho superado, respecto de la pretensión primordial de la demanda. Esta última pretendía conseguir la práctica de la cirugía de rodilla, sin que la señora Isabel Gómez se viera obligada a contribuir económicamente a la realización del procedimiento, mediante un copago. Según se observa, la EPS llevó a cabo la cirugía y eximió a la accionante de la aludida carga económica. Además, se encuentra acreditado que el resultado de la operación fue satisfactorio y que a la paciente se le han practicado en debida forma los controles posoperatorios.

 

51.            En relación con el servicio de cuidador, esta Corte ha aclarado que «su función es ayudar en el cuidado del paciente en la atención de sus necesidades básicas, sin requerir instrucción especializada en temas médicos»[92]. Es una responsabilidad que corresponde por regla general a la familia en atención al primer grado de solidaridad. Solo de forma excepcional es asumida por la EPS, cuando se presentan las siguientes circunstancias: (i) el núcleo familiar se ve imposibilitado materialmente para otorgar el cuidado y (ii) existe certeza médica sobre la necesidad del paciente de recibir este servicio. En la Sentencia T-446 de 2024, esta Sala de Revisión explicó que el requisito de certeza médica se satisface «cuando las pruebas del expediente demuestran que, en efecto, existe una necesidad probada del servicio médico», por lo que este requisito no se satisface únicamente con la presentación de una orden médica.

 

52.            En el presente caso, la Sala de Revisión observa que actualmente la señora Isabel se encuentra en buen estado de salud y su recuperación frente a la operación de rodilla fue satisfactoria. Así se registra en la historia clínica y fue confirmado por la actora. De otro lado, en la respuesta al formulario enviado en el auto de pruebas, la accionante confirmó que su esposo se encuentra en buen estado de salud, luego de recuperarse del accidente que sufrió, y que hace un mes regresó a sus labores en la empresa de vigilancia. También, informó que su esposo se encarga de algunas labores del hogar y la acompaña a las citas médicas, pues la pareja vive en solitario, ya que no tienen hijos.

 

53.            El núcleo familiar ampliado de la actora se integra por cinco hermanas que tienen entre 60 y 77 años, las cuales tienen hijos y familia; todas viven en el mismo municipio en el que reside la actora, Fusagasugá. Con todo, aclaró lo siguiente: «[N]osotros con mi esposo Ricardo tratamos de no molestarlas, ya que todas son de bastante edad y ellas cuentan con sus propias obligaciones y familia, pero por ahí cuando se les pide ayuda es para que me acompañen a citas médicas o asuntos de salud a mi esposo y a mí»[93].

 

54.            En atención a lo anterior, la Sala observa que actualmente el servicio de cuidador no es requerido porque la responsabilidad está siendo asumida por el entorno familiar de la accionante. Está comprobado que la señora Isabel se ha recuperado de forma satisfactoria y que su esposo le brinda el cuidado y el acompañamiento que requiere en las labores diarias para su recuperación. Asimismo, sus hermanas y su núcleo familiar ampliado la acompañan a las citas médicas cuando resulta necesario. En esa medida, no se evidencia una imposibilidad material de la familia de la accionante para brindarle cuidado. Tampoco existen pruebas en el expediente que acrediten la necesidad de la paciente de recibir este servicio actualmente, en los términos que ha explicado la jurisprudencia constitucional. Por lo tanto, la Sala de Revisión evidencia la configuración de la carencia actual de objeto por hecho sobreviniente porque, debido a las circunstancias acaecidas durante el trámite de la acción de tutela, la pretensión se encuentra satisfecha y la acción ha perdido su razón de ser como mecanismo de protección.

 

55.            En relación con el servicio de transporte, se constató que, aunque la señora Isabel reside y recibe atención médica en el municipio de Fusagasugá, la cirugía de reemplazo de rodilla se realizó en el municipio de Girardot. En la acción de tutela se hizo referencia de forma imprecisa a la posibilidad de que la accionante recibiera atención médica en la ciudad de Bogotá. Para aclarar la situación, en el auto de pruebas la magistrada sustanciadora solicitó a la señora Isabel explicar «si el apoyo de transporte para asistir a las citas médicas que se solicita en la acción de tutela está relacionado con la cirugía de rodilla a la que debe ser sometida, o si se trata de algún otro tratamiento médico»[94]. Asimismo, se le solicitó informar «si le han sido programadas consultas, exámenes o intervenciones en la ciudad de Bogotá o en municipio diferente al cual reside»[95].

 

56.            En la respuesta al formulario solicitado en el auto de pruebas, la accionante manifestó lo siguiente:

 

Púes el transporte era para el momento de la realización de la cirugía que se iba a llevar a cabo en Girardot el 28 de mayo de 2024; […] por lo que no contábamos con el dinero para pagar el expreso para el momento de la cirugía y para los controles, pero nos fue negado. No hemos solicitado ninguna otra ayuda de transporte, sólo cuando la tutela, pero como no las [sic] negaron, le tocó a mi esposo Ricardo asumir las cuatro (4) idas a Girardot, con expresos particulares y le cobraban ciento sesenta mil pesos ($160.000) por cada expreso, ahí le tocó endeudarse para pagar los expresos, para algunas personas dirán que eso es poco un expreso, pero para nosotros que no tenemos eso es mucho dinero[96].

 

57.            De lo anterior se concluye que el servicio de transporte solicitado en la acción de tutela estaba dirigido al desplazamiento de la accionante al municipio de Girardot, con la finalidad de realizar el procedimiento quirúrgico de reemplazo de rodilla. Los gastos de dicho servicio de transporte fueron asumidos por la paciente y su esposo de forma voluntaria. Adicionalmente, se evidencia que la accionante no realizó ningún requerimiento directamente a la EPS ni al Ministerio de Salud para solicitar el servicio de transporte. Por lo demás, la señora Isabel confirmó que recibe atención médica en el municipio de su residencia, «en la IPS Bienestar […] en Fusagasugá, [municipio que] cuenta con convenio con Compensar, [por lo que] allí [se] realiz[a] las terapias […]»[97]. Por lo anterior, se evidencia que el servicio de transporte no se requiere en la actualidad, ya que el núcleo familiar de la accionante se encargó de la pretensión. Esta situación se enmarca en la causal de carencia actual de objeto por el acaecimiento de situación sobreviniente en la medida en que la pretensión de la acción de tutela se encuentra satisfecha por una circunstancia distinta a la actuación de la parte accionada. La accionante, motu proprio, asumió el costo del servicio de transporte para superar la situación presuntamente vulneradora. Tampoco se configuró un perjuicio irremediable[98].

 

58.            Por último, es necesario pronunciarse sobre la solicitud de atención integral presentada por la accionante. La jurisprudencia constitucional ha establecido que la protección del tratamiento integral en salud «tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante del accionante»[99]. La Corte ha precisado que, para acceder al tratamiento integral, debe verificarse «(i) que la EPS haya actuado con negligencia en la prestación del servicio […]; y (ii) que existan las órdenes correspondientes, emitidas por el médico tratante, en que se especifiquen las prestaciones o servicios que requiere el paciente»[100]. Por tanto, «la solicitud de tratamiento integral no puede tener como sustento afirmaciones abstractas o inciertas»^[101]. En la Sentencia T-345 de 2012, la Corte preciso que la protección de la atención integral en salud por vía de tutela debe estar justificada, en los siguientes términos:

 

La atención integral en salud es una obligación ineludible de todos los entes encargados de la prestación del servicio público de salud y su reconocimiento es procedente vía tutela. A pesar de ello, la activación del aparato judicial con el fin de obtener la atención integral en salud exige, conforme al artículo 86 constitucional, que se haya concretado a priori una acción u omisión que constituya una amenaza o vulneración de algún derecho fundamental[102].

 

59.            En el presente caso, la Sala encuentra que la EPS Compensar ha obrado con diligencia y que la señora Isabel recibe una atención de salud constante, en el marco de la cual le han autorizado los tratamientos, medicamentos y procedimientos ordenados por los médicos tratantes para la atención de su diagnóstico de reemplazo de rodilla. Cabe resaltar que en la historia clínica de la accionante se evidencia que ha recibido valoraciones por nutrición, medicina general y terapias físicas. Asimismo, en el escrito de amparo no se relaciona un item particular que haya sido negado o retardado por parte de la prestadora de salud ni solicitudes que hayan sido presentadas por la actora a la EPS en relación con una situación semejante. Por lo tanto, la Sala negará el amparo en relación con la solicitud de atención integral en salud.

 

60.            Con base en las circunstancias expuestas, la Sala concluye que en el caso analizado se configuraron dos modalidades del fenómeno de la carencia actual de objeto. Por un lado, se presenta carencia actual de objeto por hecho superado en relación con la pretensión de exoneración de copago para la realización de la cirugía de reemplazo de rodilla de la señora Isabel. Esto, porque el cese de la presunta amenaza del derecho fundamental es consecuencia de la conducta de la EPS accionada que exoneró el cobro de dicho concepto, en tanto se trataba de un procedimiento de alto costo.

 

61.            Por otro lado, se configuró la carencia actual de objeto por el acaecimiento de situación sobreviniente en relación con las pretensiones de los servicios de cuidador y transporte. Esto, porque han variado las circunstancias que originaron la acción de tutela de forma tal que ha cesado la situación que, en principio, habría dado lugar a la alegada violación de los derechos fundamentales de la accionante. La cirugía de rodilla se realizó en debida forma y la recuperación de la señora Isabel ha sido satisfactoria. Asimismo, ella ha accedido a los medicamentos, terapias, controles y cuidados necesarios para dicha recuperación. Sus familiares asumieron de forma voluntaria el transporte para dirigirse al lugar de la cirugía y el servicio de cuidado para la recuperación luego del procedimiento. Por tal motivo, las pretensiones de la tutela ya no se pueden satisfacer y el pronunciamiento del juez de tutela en tal sentido sería inocuo.

 

62.            Por lo anterior, en el expediente T-10.360.720 la Sala Séptima de Revisión declarará la carencia actual de objeto por hecho superado en relación con la pretensión de exoneración de copago y la carencia actual de objeto por hecho sobreviniente en relación con las pretensiones de transporte y cuidador. Asimismo, en la medida en que la actuación de la EPS ha sido diligente y se comprobó que la señora Isabel accede a los servicios de salud en debida forma, la Sala no emitirá pronunciamientos adicionales. Finalmente, negará el amparo en relación con la solicitud de atención integral en salud.

 

63.            A continuación, para el análisis en relación con el expediente T-10.317.345, la Sala desarrollará consideraciones sobre el derecho a la salud y la protección constitucional y normativa frente a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras. Luego, procederá al estudio del caso concreto.

 

4.     El derecho a la Salud. Reiteración de jurisprudencia[103]

 

64.            Reconocimiento constitucional y legal. La salud tiene «doble connotación»^[104], pues es, a la vez, un «servicio público esencial obligatorio»^[105] y un derecho fundamental. Por una parte, el artículo 49 de la Constitución Política prevé que la atención en salud es un servicio público a cargo del Estado que implica «el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud». Por otra parte, la Ley Estatutaria 1751 de 2015, «por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones», reconoció la autonomía del «derecho fundamental a la salud»^[106] y reguló su contenido, alcance y ámbito de protección. En cualquier caso, la jurisprudencia constitucional ha reconocido que la salud debe ser garantizada «de manera oportuna, eficiente y con calidad, de conformidad con los principios de continuidad, integralidad e igualdad»^[107].

 

65.            Contenido y alcance del derecho a la salud. El derecho a la salud comprende «el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud»^[108]. En esa línea, el Legislador definió como elementos «esenciales e interrelacionados»^[109] del derecho a la salud, la disponibilidad^[110], la aceptabilidad^[111], la accesibilidad^[112] y la calidad e idoneidad profesional^[113]. Por su parte, la Corte ha precisado que la prestación de la salud debe garantizarse bajo los principios de (i) equidad^[114], (ii) continuidad^[115], (iii) oportunidad^[116], (iv) solidaridad^[117], (v) eficiencia^[118] y (vi) universalidad^[119], entre otros^[120]. Asimismo, ha resaltado el carácter inclusivo del referido derecho, lo que implica que «podrá expandirse e incorporar otras cualidades que tiendan a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud»^[121].

 

66.            Contenido del derecho. El derecho a la salud^[122] comprende, entre otros, los siguientes presupuestos: (i) acceder a los servicios y tecnologías de salud que garanticen una atención integral; (ii) recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la ley; (iii) provisión y acceso oportuno a los servicios, tecnologías y medicamentos que sean necesarios, y (iv) a que, durante todo el proceso de la enfermedad, la asistencia sea prestada por trabajadores de la salud capacitados. Con todo, la Corte ha precisado que si la autoridad que debe prestar el servicio de salud «se niega, sin justificación suficiente, a tomar las medidas necesarias para [garantizar el derecho fundamental a la salud], omite sus deberes»^[123] y, además, «desconoce el principio de la dignidad humana»^[124].

 

67.            Deberes de los particulares con el servicio de salud. El segundo inciso del artículo 10 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 desarrolló, entre otros, los siguientes deberes de las personas relacionados con el servicio de salud: (i) propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad; (ii) usar las prestaciones ofrecidas y los recursos del sistema de manera adecuada y racional; (iii) actuar de buena fe frente al sistema de salud, y, (iv) de acuerdo con su capacidad de pago, contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que requiera el sistema de atención en salud. En cualquier caso, el incumplimiento de estos deberes no podrá ser invocado «para impedir o restringir el acceso oportuno a los servicios de salud requeridos»^[125].

 

68.            Obligaciones del Estado relacionadas con el derecho a la salud. El Estado es el responsable de respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud^[126]. Con el propósito de atender estas responsabilidades, el Legislador instauró, entre otras, las siguientes obligaciones: (i) formular y adoptar políticas de salud dirigidas a garantizar el goce efectivo del derecho para toda la población; (ii) velar por el cumplimiento de los principios del derecho fundamental a la salud, según las necesidades de la población; (iii) crear mecanismos para prevenir el desconocimiento del derecho fundamental a la salud y régimen sancionatorio aplicable^[127]; (iv) llevar a cabo un seguimiento continuo de la evolución de las condiciones de salud de la población; (v) adoptar la regulación y las políticas para financiar de manera sostenible los servicios de salud y garantizar el flujo de los recursos para atender de manera oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población^[128].

 

69.            Por lo demás, la Corte advirtió que dicha disposición se integra a «un conjunto de obligaciones abierto»^[129], por lo que «las obligaciones legales específicas, las obligaciones internacionales y las obligaciones básicas, incorporadas en [la Observación General 14 del Comité DESC de las Naciones Unidas] hacen parte de las obligaciones del Estado colombiano en materia de salud»^[130].

 

70.            Integralidad en la prestación del servicio de salud. Asimismo, la prestación de los servicios de salud implica «la obligación de asegurar la disponibilidad de todos los tratamientos, medicamentos e intervenciones necesarias para garantizar la plenitud física y mental de los individuos»^[131]. Por esta razón, el artículo 8 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 dispone que «los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa», con el fin de «prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el [L]egislador».

 

71.            Para la Corte, la integralidad implica que «el servicio de salud prestado por las entidades del Sistema debe contener todos los componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento del estado de salud»^[132], o, de ser el caso, para «la mitigación de las dolencias del paciente, sin que sea posible fraccionarlos, separarlos o elegir cuál de ellos aprueba en razón al interés económico que representan»^[133]. La Sala advierte que, «en los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud» diagnosticada por el médico tratante^[134].

 

72.            Plan de beneficios en salud (PBS). El PBS «es el compendio de los servicios y tecnologías a los que tienen derecho los usuarios del sistema de salud»^[135]. Los servicios y tecnologías que garantizan el derecho fundamental a la salud están previstos por el artículo 15 de la Ley Estatutaria de Salud e incluyen «su promoción [así como] la prevención, paliación y atención de la enfermedad, [además de] la rehabilitación de sus secuelas»^[136]. Sin embargo, el citado artículo restringe la utilización de los recursos públicos para ciertos servicios y tecnologías[137]. Los servicios o tecnologías que cumplan con esos criterios serán explícitamente excluidos del PBS^[138], por medio de un «procedimiento técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente»^[139].

 

73.            Por lo anterior, la Corte ha sido enfática en señalar que «todo servicio o medicamento que no esté expresamente excluido se entiende incluido»^[140]. Aún más, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que la referida exclusión debe ser determinada. Esto implica que «no se pueden construir listas genéricas o ambiguas» [141] que den «un margen de discrecionalidad demasiado amplio a las entidades responsables de la autorización y la prestación o suministro de tecnologías en salud»^[142].

 

74.            Facultades del juez de tutela para reconocer servicios y tecnologías cubiertos por el PBS. Por regla general, los jueces de tutela solo pueden reconocer aquellos servicios y tecnologías ordenados por el médico tratante que se encuentren incluidos en el PBS^[143]. Esto, habida cuenta de que las autoridades competentes son las que, conforme a la Constitución y la ley, se encuentran llamadas a definir las prestaciones adscritas al derecho a la salud.

 

75.            Conclusión. La salud es a la vez un derecho fundamental y un servicio público esencial, por lo que debe ser garantizado de forma óptima y eficaz para toda la población, con un enfoque expansivo. Lo anterior implica que los prestadores del servicio tienen la obligación de asegurar todos los elementos y procedimientos médicos necesarios para la atención integral de las personas. Al mismo tiempo, existen regulaciones destinadas a garantizar la sostenibilidad del sistema de salud, en tanto de ello depende que pueda asegurarse su accesibilidad. En este sentido, se ha establecido un listado de servicios y tecnologías que regulan el derecho, a través del plan de beneficios en salud o PBS.

 

76.            A continuación, la Sala analizará el alcance de la obligación del pago de copago o cuotas moderadoras para el acceso a los servicios de salud.

 

5.     Protección constitucional y normativa frente a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras. Reiteración de Jurisprudencia[144]

 

77.            En virtud del principio constitucional de la eficiencia, se busca la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos y financieros disponibles para que la seguridad social en salud sea prestada en forma adecuada, oportuna y suficiente. Con fundamento en este principio, el Legislador estableció las cuotas moderadoras y copagos con el fin de racionalizar el uso de los servicios de salud[145].

 

78.            De conformidad con el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, tales pagos se aplicarán con el propósito exclusivo de racionalizar el uso de los servicios del sistema; y para los beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán para complementar la financiación del PBS.

 

79.            Mediante el Acuerdo n.° 260 de 2004, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud^[146] precisó el objeto de las cuotas moderadoras, de los copagos y la forma de aplicación de estos[147]. Asimismo, desarrolló los principios que rigen la aplicación de los anteriores conceptos^[148] (art. 5), así como los servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras (art. 6) y los excluidos del cobro de copagos (art. 7). De forma general, estas excepciones obedecen (i) al tipo de enfermedad que padezca el beneficiario del sistema, ya sea catastrófica o ruinosa, por la forma de atención, (ii) o si se trata de una urgencia o (iii) a raíz de un programa de control en atención de enfermedades transmisibles o en servicios de promoción y prevención. Frente a cada caso concreto deberán verificarse estos criterios.

 

80.            Posteriormente, el listado de servicios exceptuados de copago ha sido objeto de desarrollo normativo en el artículo 2.10.4.6 del Decreto 1652 del 2022[149], expedido por el Ministerio de Salud y Protección Social. Más recientemente, en la Resolución 2808 de 2022, «[p]or la cual se establecen los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos la Unidad de Pago por Capitación (UPC)»[150].

 

81.            Las EPS, en tanto conforman el Sistema de Seguridad Social en Salud, están obligadas a observar esta normativa y, también, a aplicar las excepciones a que haya lugar en relación con la exigencia de copagos. En todo caso, tanto la legislación como la reiterada jurisprudencia de esta Corporación han establecido que el cobro de las cuotas moderadoras y de los copagos no puede constituirse en una barrera de acceso a la prestación del derecho fundamental a la salud. 

 

82.            En este sentido, es importante recordar que el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 establece que «[l]os afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles». En todo caso, el mismo precepto aclara que «en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres». En la Sentencia C-542 de 1998, la Corte Constitucional declaró la exequibilidad condicionada del señalado artículo bajo el entendido de que «si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes».

 

83.            Asimismo, la jurisprudencia constitucional ha reconocido que «el sistema de seguridad social en salud debe dotarse de una racionalidad económica que lo haga viable, lo cual estaba previsto por el Legislador a través de los copagos y las cuotas moderadoras que están a cargo de los afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado»[151]. Sin embargo, eso no significa «que tales mecanismos tienen carácter absoluto e inflexible»[152], pues «existen situaciones excepcionales en las que el compromiso de los derechos fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en salud impone prescindir de tales copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos»^[153].

 

84.            En síntesis, la cancelación de copagos y cuotas moderadoras son exigencias legales tendientes a una adecuada racionalización de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud. Excepcionalmente, es posible exonerar su pago frente a enfermedades catastróficas o ruinosas, urgencias, enfermedades trasmisibles o servicios de promoción y prevención que sean incluidos expresamente en la normativa sobre el servicio de salud. Esto se fundamenta en que una de las finalidades del Sistema de Seguridad Social en Salud, es precisamente cubrir este tipo de contingencias, sin que se afecten los derechos fundamentales a la salud y al mínimo vital de sus afiliados.

 

6.     Prueba de la incapacidad económica para asumir el costo de copagos y cuotas moderadoras. Reiteración de Jurisprudencia[154]

 

85.            La jurisprudencia constitucional ha determinado que, «además de la exoneración prevista en las normas pertinentes, hay lugar a la exención de dicho pago cuando se comprueba que el usuario del servicio de salud o su familia no cuentan con recursos económicos suficientes para asumir las cuotas moderadoras, copagos o cuotas de recuperación según al régimen que se encuentre afiliado»[155]. Así, la exoneración procede cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los copagos y cuotas moderadoras o, en caso de contar con dicha capacidad, tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que aquel sea suministrado.

 

86.            En suma, es claro que los copagos y las cuotas moderadoras en salud buscan obtener una contribución económica al sistema debido a los servicios prestados. Sin embargo, no podrán exigirse en ciertos casos, que se encuentran precisamente establecidos por la ley, o cuando el paciente carece de capacidad económica para sufragar este gasto. Lo anterior, con el fin de no crear una barrera de acceso frente a los servicios de salud. Esta regla adquiere especial valor cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional, como ocurre en el caso paradigmático de las personas en situación de discapacidad.

 

87.            Con el fin de establecer la imposibilidad económica para asumir el costo de los servicios médicos a partir de las prestaciones que se encuentran excluidas del PBS, esta Corporación ha establecido varios parámetros. Por regla general, «se aplican los medios probatorios regulados en el Estatuto Procesal Civil, siempre que sean compatibles con la naturaleza del amparo constitucional»[156], de la siguiente manera:

 

(i) [S]in perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad […] en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS [hoy PBS]; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa^[157].

 

88.            En armonía con las anteriores reglas, y debido a que en muchos de los casos resulta difícil determinar la capacidad económica para efectuar el pago de los servicios de salud, la jurisprudencia de esta Corte ha enfatizado que el juez de tutela tiene un papel muy importante en materia probatoria. Asimismo, el juez debe ser respetuoso del principio de solidaridad y propender por la sostenibilidad del Sistema de Seguridad Social en Salud.

 

89.            En este sentido, la Corte ha entendido que la afirmación de carecer de capacidad económica, hecha por una parte en un proceso de tutela, constituye una negación indefinida, que no requiere ser probada y que da lugar a la inversión de la carga de la prueba. Por tal motivo, corresponderá al sujeto demandado acreditar el hecho contrario^[158]. De esta forma, es claro que «los copagos no pueden ser utilizados como excusa para obstaculizar la prestación de los servicios de salud de la población más vulnerable de la sociedad. Las condiciones de pobreza de una persona no pueden generar como consecuencia la no prestación de un servicio médico»[159].

 

90.            A continuación, la Sala realizará el análisis del caso concreto en el expediente T-10.317.345

 

7.     Análisis del caso concreto. Expediente T-10.317.345

 

91.            En el presente caso, está probado que Daniela es mayor de edad y se encuentra en situación de discapacidad. A continuación se enlistan las dolencias que le han sido diagnosticadas, en el periodo comprendido entre 2013 y 2024: (i) escoliosis no especificada; (ii) epilepsia y síndromes epilépticos sintomáticos relacionados con localizaciones (focales); (iii) trastorno de ansiedad, no especificado; (iv) parálisis cerebral espástica; (v) hemiplejia espástica; (vi) Covid-19 virus; (vii) estrabismo concomitante divergente; (viii) hipoacusia neurosensorial, bilateral; (ix) depleción del volumen; (x) dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen; (xi) otros tipos de parálisis cerebral infantil; y (xii) lumbago no especificado[160].

 

92.            Estos diagnósticos permiten concluir que Daniela enfrenta problemas de salud complejos, dado que varias de las enfermedades que padece son crónicas y de larga duración. Esto implica que necesita atención médica continua y que, en la prestación del servicio de salud, se debe garantizar de manera integral el acceso y la continuidad de los tratamientos y programas prescritos por sus médicos tratantes. Al respecto, no existen registros probatorios ni afirmaciones en la acción de tutela sobre negativa o retraso por parte de la EPS para suministrar medicamentos o procedimientos médicos para la atención de la salud de Daniela. Por el contrario, en el registro de autorizaciones allegado por Famisanar EPS se constata que se han proporcionado de forma continua los diferentes tratamientos ordenados por los médicos tratantes. Por lo tanto, la Sala encuentra que, en principio, la EPS no ha sido negligente con sus deberes y, por el contrario, ha respetado el principio de integralidad reconocido en la jurisprudencia de esta Corporación y establecido en la Ley Estatutaria 1751 de 2015.

 

93.            La pretensión de la acción de tutela se dirige exclusivamente a obtener una orden judicial que la exonere del deber de sufragar los copagos y cuotas moderadoras, en el tratamiento de estas dolencias. Al respecto, se tiene que, entre 2019 y 2022, Famisanar EPS exoneró a la accionante «del pago de cuotas moderadoras, para los servicios relacionados con los diagnósticos: hemiplejia espástica y síndromes epilépticos, al presentar una discapacidad de tipo física y un grado de discapacidad profunda mayor del 50%»[161]. Sin embargo, a partir del año 2023, la EPS negó dicha exoneración porque «la patología señalada y para la cual solicita ser exonerada, no se encuentra contemplada en los listados establecidos en la Resolución 39741 de 2009, Decreto 1652 de 2022, así como tampoco ostenta el nivel socioeconómico, necesario, para ser beneficiario de tal excepción en virtud del artículo 7° del Acuerdo 0002603 de 2004, así como tampoco se ubica en las categorías de afiliación según su nivel de IBC y calificación SISBEN»[162].

 

94.            Como se explicó anteriormente, el cobro de cuotas moderadoras y copagos tiene la finalidad de contribuir a la financiación del Sistema de Seguridad Social en salud con fundamento en el principio de solidaridad y, por regla general, es una obligación de los usuarios y beneficiarios del sistema. Para la exoneración excepcional del cobro de estos rubros debe cumplirse una de dos condiciones. Primero, puede que se trate de una patología que se encuentre expresamente excluida del cobro, de acuerdo con la normativa vigente. Segundo, que se demuestre la incapacidad económica del usuario, de forma que le sea imposible hacer el pago del copago o cuota moderadora para acceder al servicio de salud o se ponga en riesgo su mínimo vital.

 

95.            Para el análisis de las circunstancias del caso concreto, la Sala encuentra que el artículo 2.10.4.9 del Decreto 1652 de 2022[163] dispone la «[e]xcepción del cobro de cuotas moderadoras y copagos para grupos o poblaciones especiales». En dicho listado se incluyen las personas que sufren epilepsia[164], el cual es uno de los diagnósticos de la accionante:

 

Artículo 2.10.4.9. Excepción del cobro de cuotas moderadoras y copagos para grupos o poblaciones especiales. Además de las excepciones señaladas en los artículos 2. 10.4.6 y 2. 10.4.8 del presente decreto, se exceptúa del cobro de cuotas moderadoras y copagos, según corresponda, a los siguientes grupos poblacionales especiales:

 

1. En el Régimen Contributivo y Régimen Subsidiado, se exceptúa:

 

[…]

1.13. Las personas que padecen epilepsia a quienes se les garantiza el tratamiento integral de forma gratuita cuando no puedan asumirlo por su condición económica, estarán exceptuados del cobro de cuotas moderadoras y copagos, según lo dispuesto en el artículo 12, numeral 7 de la Ley 1414 de 2010 o las normas que los modifiquen o sustituyan.

 

[…].

 

96.            La norma establece la excepción al cobro de cuotas moderadoras y copagos sujeta a dos condiciones: (i) que la persona esté diagnosticada con la enfermedad de epilepsia y (ii) que tenga una situación económica que le impida asumir dichos costos. Por consiguiente, en el análisis del presente expediente, además de verificar que Daniela sufre de dicha enfermedad, es imperativo evaluar su condición socioeconómica con el propósito de determinar si se ajusta a lo estipulado en la disposición legal.

 

97.            En relación con la situación socioeconómica de la accionante, se evidencia que la madre de Daniela, María, está afiliada al régimen contributivo, y cotiza sobre el salario mínimo legal mensual vigente. Así lo afirmó en la respuesta al formulario solicitado en el auto de pruebas; esta información coincide con la que consta en la copia de la nómina que adjuntó al escrito de demanda. Adicionalmente, consultada la base de datos de la encuesta Sisbén IV, se encontró que tanto María como su hija Daniela están catalogadas en el grupo C1. Esta categoría, según la metodología dispuesta para el análisis de esa encuesta, hace referencia a la población en situación vulnerable. El grupo C está relacionado con personas que tienen una capacidad económica media-baja y están en riego de caer en pobreza, aunque, no están en condiciones de pobreza extrema como los grupos A o B.

 

98.            Es erróneo el razonamiento del juez de segunda instancia al concluir que el cambio de clasificación de la accionante y de su madre, de la categoría A2 a la categoría C1 del Sisbén, es prueba suficiente de una mejora en su situación económica que justifique la negación de la exoneración de cuotas moderadoras o copagos. Esta deducción simplifica excesivamente la realidad socioeconómica de las afectadas y no considera otros factores relevantes para determinar su capacidad de pago real.

 

99.            La Corte Constitucional ha concluido «una presunción de incapacidad económica para las personas que pertenecen a los niveles 1 y 2 del Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los Programas Sociales, SISBEN, por cuanto hacen parte de la población más pobre y vulnerable de Colombia»[165]. Si bien la metodología de calificación del Sisbén ha variado, y ahora se cataloga en cuatro grupos con letras (A, B, C y D), no se puede desconocer la situación de vulnerabilidad de las familias que son calificadas en el grupo C. Esta Corporación también ha resaltado que el acceso al servicio de salud no puede condicionarse a la clasificación técnica del sistema Sisbén cuando está en riesgo la vida o la integridad de la persona[166].

 

100.       La jurisprudencia constitucional ha establecido que el examen de la capacidad económica debe hacerse a partir del criterio de «gastos soportables»[167], según el cual, no debe evaluarse la capacidad económica en abstracto, sino la situación concreta del sujeto, en aplicación del principio de proporcionalidad[168]. Tal criterio permite valorar casos «donde una persona afiliada al régimen contributivo, a pesar de contar con cierto tipo de recursos, puede ver afectados otros derechos si destina un porcentaje apreciable de sus ingresos a la satisfacción de un gasto médico que la E.P.S. respectiva no esté en la obligación de asumir»[169].

 

101.       La Sala concluye que la situación económica de la accionante le impide asumir los costos de los tratamientos médicos que impone su condición de discapacidad, que son múltiples y variados. Según se afirmó en el trámite del proceso, Daniela depende económicamente de su madre y las necesidades básicas de ambas se cubren con el salario mínimo que esta última devenga, pues no cuentan con ninguna otra ayuda. Del recaudo probatorio se establece que residen en una vivienda arrendada catalogada en estrato 1, por la que pagan un arriendo de $450.000, además de incurrir en los gastos esenciales por servicios públicos, alimentación y transporte, que se calculan en $850.000.

 

102.       Debido a que el tratamiento de las dolencias que padece Daniela exige la asistencia constante a citas y procedimientos médicos, es evidente que la asunción de dicha carga representa un esfuerzo económico enorme, que desborda la exigua capacidad de pago de un salario mínimo. Dicha carga compromete el mínimo vital del núcleo familiar y puede precipitar a este último a una situación de pobreza extrema. En consecuencia, la Sala de Revisión concluye que Daniela tiene derecho a que se le exima del pago de cuotas moderadoras y copagos, para garantizar su acceso integral a los servicios médicos necesarios sin comprometer su bienestar económico y social.

 

103.       Adicionalmente, es importante resaltar que la accionante es un sujeto de especial protección constitucional y, por lo tanto, requiere una protección especial y reforzada[170]. En el expediente consta una certificación de discapacidad de Daniela, emitida el 3 de diciembre de 2021, según los parámetros de la Resolución 1239 de 2022 del Ministerio de Salud y Protección Social[171]. En ese documento se registra que Daniela tiene niveles de dificultad en su desempeño del 60% en su movilidad y del 50% en relación con su cuidado personal y el desarrollo de actividades de la vida diaria[172].

 

104.       La jurisprudencia reiterada de esta Corte ha subrayado que la regulación del sistema de salud no debe convertirse en una barrera para las personas con discapacidad. Conforme al artículo 11 de la Ley 1751 de 2015 (Estatutaria del Sector salud), las personas en condición de discapacidad «gozan de una protección especial por parte del Estado. Su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica». Asimismo, requieren una protección preferente para su atención, rehabilitación e integración social. La jurisprudencia reiterada de esta Corporación ha establecido lo siguiente:

 

Las personas en situación de discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud, lo que incluye, entre otras cosas, el acceso a servicios médicos y sociales y la prohibición de discriminación en la prestación de seguros de salud y de vida. Asimismo, estas personas son titulares del derecho a la habilitación y rehabilitación integral de su salud, de acuerdo con sus requerimientos especiales de salud y evitando cualquier medida que directa o indirectamente dificulte el acceso a los servicios de salud[173].

 

105.       Por las razones expuestas, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional amparará los derechos a la salud y al mínimo vital de Daniela. En consecuencia, ordenará a la EPS exonerarla del cobro de copagos y cuotas moderadoras.

 

 

   V.            DECISIÓN

 

En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución

 

RESUELVE

 

PRIMERO. REVOCAR la sentencia del 5 de junio de 2024, emitida por el Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones Mixtas de Fusagasugá, que negó en única instancia la acción de tutela interpuesta por Isabel contra Compensar EPS, en el expediente T-10.360.720. En su lugar, DECLARAR la carencia actual de objeto por hecho superado en relación con la pretensión de exoneración de copago, y la carencia actual de objeto por hecho sobreviniente en relación con las pretensiones de transporte y cuidador. Asimismo, NEGAR el amparo en relación con la solicitud de atención integral en salud.

 

SEGUNDO. REVOCAR la sentencia del 23 de febrero de 2024, emitida por el Juzgado 53 Penal del Circuito de Bogotá D.C. con Funciones de Conocimiento, que confirmó la decisión de primera instancia y negó la acción de tutela interpuesta por María, en representación de su hija Daniela, contra Famisanar EPS. En su lugar, AMPARAR los derechos a la salud y al mínimo vital de Daniela y ORDENAR a Famisanar EPS exonerarla del cobro de copagos y cuotas moderadoras para el tratamiento de las dolencias que presenta.

 

TERCERO. DESVINCULAR del proceso de tutela del expediente T-10.317.345 a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá.

 

CUARTO. DESVINCULAR del proceso de tutela del expediente T- 10.360.720 a la Secretaría Distrital de Salud de Fusagasugá.

 

QUINTO. LIBRAR, por la Secretaría General de la Corte Constitucional, la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.

 

Comuníquese, notifíquese y cúmplase.

 

 

PAOLA ANDREA MENESES MOSQUERA

Magistrada

 

 

 

CRISTINA PARDO SCHLESINGER

Magistrada

 

 

 

JOSE FERNANDO REYES CUARTAS

Magistrado

 

 

 

ANDREA LILIANA ROMERO LOPEZ

Secretaria General