TEMAS-SUBTEMAS

 

SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y LA VIDA-Seguimiento al cumplimiento de la orden vigésima séptima de la sentencia T-760/08

 

SEGUIMIENTO SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Alcance de la orden vigésima séptima de la sentencia T-760/08, rediseño del procedimiento de recobro en el Sistema de Seguridad Social en Salud

 

 

 

REPÚBLICA DE COLOMBIA

CORTE CONSTITUCIONAL

Sala Especial de Seguimiento

 

Auto 1299 de 2024

 

Referencia: seguimiento a la orden vigésima séptima de la sentencia T-760 de 2008.

 

Asunto: valoración de cumplimiento del parámetro que busca garantizar la agilidad, claridad y precisión en el procedimiento de las solicitudes de recobro.

 

Magistrado Ponente:

JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS

 

Bogotá D.C., seis (6) de agosto de dos mil veinticuatro (2024).

 

La Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, designada por la Sala Plena de la Corte Constitucional para llevar a cabo la verificación del cumplimiento de las directrices generales impartidas, integrada por los magistrados Vladimir Fernández Andrade, Antonio José Lizarazo Ocampo y José Fernando Reyes Cuartas, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, procede a dictar el presente auto con base en los siguientes

 

I.             ANTECEDENTES

 

1.       En la Sentencia T-760 de 2008, esta Corporación emitió diferentes órdenes con la finalidad de que las autoridades del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) adoptaran las medidas necesarias para corregir las fallas estructurales identificadas en su interior, entre otras, las relacionadas con la financiación de los servicios médicos no incluidos y excluidos del catálogo de beneficios^[1], pero requeridos con necesidad. Así, profirió la orden vigésima séptima en la que dispuso que el ente ministerial debía modificar o rediseñar el procedimiento de recobros con el fin de mejorar el flujo de recursos.

 

2.       En el año 2010, con el objetivo de comprobar el estado del cumplimiento de varias órdenes impartidas en la Sentencia, la Sala profirió algunos autos^[2] en los que solicitó a diferentes actores del SGSSS que remitieran información que permitiera realizar el examen del avance en el goce efectivo del derecho fundamental a la salud. Luego, mediante Auto 263 de 2012^[3] emitió la primera valoración de la orden, declaró el incumplimiento general y pidió al Ministerio de Salud^[4] que rediseñara el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro^[5] y que atendiera los parámetros establecidos en el numeral 3.9 de su parte considerativa^[6]. Posteriormente, en el Auto 071 de 2016 del 19 de febrero^[7], declaró el nivel de cumplimiento bajo, al establecer que el MSPS tan solo acogió 8 de 31 de esos parámetros.

 

3.       Con el fin de comprobar nuevamente el estado del cumplimiento, profirió el Auto 223 de 2021 en el que elevó el nivel de cumplimiento de bajo a medio, al reconocer los esfuerzos del Gobierno, no obstante, resaltó que gran parte de los parámetros seguían incumplidos y, por ende, no se había alcanzado un flujo ágil y oportuno de recursos al interior del procedimiento de recobros.

 

4.       En el Auto 768 de 2022 la Sala verificó que el MSPS no implementó medidas bajo el argumento de que la Adres era la directa responsable del procedimiento. Así, se advirtió al MSPS que seguía siendo el responsable del cumplimiento y que las facultades entregadas a la administradora, no lo liberan de ejercer sus competencias como rector de la política pública en salud. Como no se registraron nuevas medidas ni resultados que hubieran incidido en la eliminación de las fallas identificadas, se declaró el nivel de cumplimiento bajo ante la clara inactividad del ente ministerial.

 

5.       Previo a emitir la siguiente valoración, sobre el componente de “la definición de un procedimiento claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros”^[8], mediante Auto del 9 de octubre de 2023 la Sala elevó algunas preguntas a diferentes entidades. A continuación, se presenta la información más relevante remitida por el Ministerio de Salud y Protección Social -MSPS-, la Administradora de Recursos de la Seguridad Social en Salud -Adres-, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral -Acemi-, la Asociación de Empresas Gestoras del Aseguramiento y/o Gestión de la Salud -Gestarsalud-, el Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud, y la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y por una Reforma a la Salud -CSR-, respecto de algunos parámetros que conforman el componente bajo examen^[9].

 

 

 

II.               CONSIDERACIONES

 

Competencia

 

6.       En atención a las facultades otorgadas por la Sala Plena de la Corte Constitucional, en sesión del 1° de abril de 2009; el artículo 86 de la Constitución Política; y el artículo 27 del Decreto Estatutario 2591 de 1991^[46], la Sala Especial de Seguimiento es competente para proferir este auto.

 

Metodología de la valoración

 

7.   La orden vigésima séptima fue proferida con el fin de superar los problemas atinentes a la financiación de los servicios y tecnologías en salud que, anteriormente no se encontraban cubiertos por la UPC pero que se requerían con necesidad. Así, en la Sentencia T-760 de 2008 se reconoció el derecho de las EPS a obtener el reembolso de los dineros invertidos en la prestación de estos servicios de salud y por ello, con este mandato, se dispuso que el regulador rediseñara el procedimiento mediante el cual se tramitaban estas solicitudes de recobros para que funcionara en condiciones de oportunidad y eficiencia. Esto, con ocasión de la afectación a la oportunidad en el flujo de estos dineros que estaba generando el elevado número de recobros, su tardanza para auditarlos y por ende para pagarlos.

 

8.    Por lo anterior, mediante el Auto 263 de 2012 se establecieron los parámetros mínimos que deberían cumplirse para avanzar efectivamente en la superación de las fallas identificadas en el procedimiento de recobros, que en un principio fueron clasificados y estudiados en 5 ejes temáticos^[47], y posteriormente agrupados en 3 de estos de la siguiente forma^[48]: (i) la clarificación del contenido del entonces POS, (ii) la garantía del flujo oportuno y efectivo de recursos para financiar los servicios de salud y (iii) la definición de un procedimiento claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros. Cabe anotar, que actualmente, se excluyen de recobro, no solo los servicios y tecnologías en salud UPC, sino también aquellos cubiertos por el mecanismo de los PM, en virtud del cual se redujo considerablemente el número de solicitudes de reembolso.

 

9.   Ahora, la Sala considera que el acatamiento de los parámetros que componen el eje que busca la “definición de un procedimiento claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros” permitiría avanzar notoriamente en la consecución de un flujo oportuno de recursos en el procedimiento de recobro, toda vez que se relacionan con los principales problemas expuestos por las entidades recobrantes, como los derivados de la falta de ventanas de radicación, los inconvenientes para que las solicitudes superen las mallas de validación, las glosas que se imponen, las demoras en las auditorías, la entrega de sus resultados y el pago de los dineros aprobados, entre otros. Por lo anterior y atendiendo a que en las valoraciones efectuadas en los años 2021 y 2022 se evidenció un elevado incumplimiento, la Sala enfocará el análisis en el grado de acatamiento de los parámetros que integran este eje temático.

 

10.        Para efectuar la valoración, se tendrán en cuenta los niveles de cumplimiento establecidos a partir del Auto 411 de 2015^[49], lo mencionado por esta Sala en diferentes ocasiones sobre la intervención excepcional del juez constitucional en las políticas públicas^[50], y la documentación allegada por otras entidades que puedan contribuir en el cumplimiento de la orden. De igual modo, a medida que se avance en el estudio de los parámetros, se efectuará el análisis sobre el procedimiento de recobro que rige actualmente y se establecerán los avances o retrocesos respecto de lo evidenciado en este por la Corte en el Auto 768 de 2022.

 

11.  De este modo, atendiendo al alcance actual de esta orden^[51], la Sala (i) analizará los parámetros pertenecientes al eje temático en estudio y verificará su cumplimiento^[52] (ii) evaluará el nivel de acatamiento del mandato vigésimo séptimo, y (iii) concretará las órdenes a impartir.^[53]

 

Cuestiones previas

 

12.        Antes de entrar en materia, la Sala debe resaltar lo dicho en el Auto 768 de 2022, referente a “que desde antes de la expedición de la orden vigésima séptima el MSPS ya tenía a cargo el diseño de las políticas públicas dirigidas al reconocimiento y pago de los dineros recobrados en el SGSSS y que incluso, hoy en día sigue siendo el rector de la política pública en materia de salud y por ello es el competente para formular la misma, dirigir, orientar, adoptar y evaluar los planes, programas y proyectos del sector salud, atendiendo a lo establecido en el Decreto 4107 de 2011^[54]”.

 

13.        En esa ocasión, se recordó al ministerio que, si bien con la expedición de la Resolución 205 de 2020 facultó a la Adres para rediseñar el procedimiento de recobros, “de ninguna manera trasladó en cabeza de esa entidad las competencias y obligaciones que como rector de la política pública en salud tiene, y mucho menos de manera permanente”.

 

14.        Se advierte, nuevamente, que el hecho de que delegue una función en otra entidad, no implica desprenderse y menos de manera permanente de sus competencias como rector de la política pública en salud y por ello, debe trabajar de manera conjunta y articulada con las demás entidades del Gobierno en la consecución de los objetivos planteados al interior del SGSSS. Así, ante la evidencia del funcionamiento defectuoso de los procesos que se surten al interior del sistema de salud, se hace necesario que, más allá de solicitar informes a dichas entidades y remitirlos a esta corporación, analice los datos suministrados e intervenga y profiera lineamientos para la consecución de estos objetivos.

 

15.        Lo descrito, toda vez que, en respuesta al decreto de pruebas del 9 de octubre de 2023, nuevamente el MSPS señaló que con la entrada en operación de la Adres, las competencias relacionadas con los trámites de recobros son de esa entidad y por ello se limitó a remitir las respuestas entregadas por la administradora. Al respecto, la Sala reitera que la administradora puede ser quien ejecuta el procedimiento, pero no la rectora de la política pública en salud en Colombia^[55].

 

16.        Por otro lado, el MSPS solicitó que las EPS y EOC fueran vinculadas al cumplimiento de la orden. No obstante, la valoración que lleva a cabo la Sala no implica verificar que esas entidades cumplan con sus obligaciones. Por lo tanto, se instará al ministerio a que acuda ante los entes de investigación y control correspondientes, con el fin de que adelanten las acciones que considere necesarias frente a las conductas de dichas entidades.^[56] Lo anterior, sin desconocer que las entidades tienen derecho a recobrar, pero también la obligación de atender los requerimientos exigidos en la ley para ello, lo que implica a su vez, recobrar únicamente aquellos servicios y tecnologías que pueden ser objeto de reembolso y que no se financien con la UPC ni los PM de acuerdo a la normativa que se encuentre vigente.

 

Análisis de los parámetros pertenecientes al eje temático en estudio y verificación de su cumplimiento

 

17.        Para efectuar este análisis, se hace necesario precisar que, según reporte del MSPS^[57], a noviembre de 2023 “el proceso de verificación, control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC ni con presupuestos máximos, se encuentra regulado” en diferentes normas. Entre otras, mencionó los Títulos III y IV de la Resolución 1885 de 2018 del Ministerio de Salud, en los que se reglamentan los requisitos, verificación, control, reconocimiento y pago de las solicitudes de recobro o cobro a la Adres por servicios y tecnologías en salud “no financiados con cargo a la UPC” ^[58].

 

18.        Aun cuando el MSPS no la mencionó, la Resolución 2966 de 2019 modificó el artículo 97 de la Resolución 1885 de 2018 adicionando el numeral 8^[59] y esa norma estuvo vigente hasta que se profirió la Resolución 740 de 2024, la cual derogó aquel acto administrativo expresamente.

 

19.        Además, enunció la Resolución 41656 de 2019 de la Adres, “Por la cual se establecen alternativas técnicas para adelantar el proceso de verificación, control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) por parte de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud”. Así mismo, que en “los artículos 9 de la Resolución 1139 se enumeran los servicios y tecnologías en salud no financiados por la UPC ni Presupuestos Máximos, que pueden ser objeto de aplicación del mecanismo de recobro/cobro que adelante la Adres”.

 

20.        También se refirió a la Resolución 575 de 2023 proferida por la Adres -que derogó las Resoluciones 2152 y 3512 de 2020- que “establece el proceso de verificación, control y pago de los servicios y tecnologías no financiados con la UPC ni con cargo al presupuesto máximo, de acuerdo con las disposiciones previstas en la Resolución 1139 de 2022 del Ministerio de Salud y Protección Social”^[60]. Cabe anotar que la Resolución 2152 no derogó expresamente ninguna parte del procedimiento de recobros contenido en la Resolución 1885 al igual que no lo hizo la Resolución 3512 de 2020. Hasta abril de 2024, cuando fue expedida la Resolución 740 de 2024^[61] se derogó expresamente la Resolución 1885 de 2018.

 

21.        Ahora, atendiendo a la metodología de valoración, que requiere el análisis de las medidas, los resultados y los avances obtenidos, este estudio se efectuará principalmente sobre los avances evidenciados y reportados dentro del procedimiento desarrollado bajo la normativa que estuvo vigente hasta abril de 2024, sin que la reciente expedición de la Resolución 740 de 2024 impida que la Sala evalúe algunas de sus disposiciones.

 

22.        Conforme a lo anterior, se tiene que algunas disposiciones sobre recobros contenidas en las resoluciones 1885 de 2018 y 575 de 2023, siguieron vigentes hasta abril de 2024. Esto generaba confusión, pues generaba la impresión de que en la primera norma se mantuvieron vigentes etapas pero que no se consignaron en el segundo acto administrativo, como la pre radicación. Podría considerarse que esa etapa desapareció con la Resolución 575 de 2023 porque no la mencionaba, pero seguía vigente debido a que la Resolución 1885 de 2018 sí la contenía y aún no había sido derogada. Al respecto, el ente ministerial expuso a la Sala textualmente, que la Adres eliminó la etapa de pre radicación^[62], sin embargo, debido a la referida proliferación de normas, pareciera que esto no fue claro para algunos actores del sector salud que siguieron aludiendo a la pre radicación, como se estudiará en esta providencia.

 

23.        El mecanismo de recobro no presentó mayores cambios en la Resolución 575 de 2023. A grandes rasgos, porque partió del mismo método contenido en las resoluciones 2152 de 2020 y 1885 de 2018, a saber, la radicación de una solicitud de reconocimiento de un valor, conforme a unos criterios, la auditoría de la información y la verificación de ciertos requisitos, teniendo en cuenta un manual de glosas. Luego tiene lugar el proceso de calidad^[63], la aprobación de los montos y su desembolso ex post^[64]. Además, porque según estas normas, debía surtirse en dos meses. En síntesis, se tiene que, principalmente, las siguientes normas estuvieron operantes y contribuyeron a una proliferación normativa, lo que puede generar inseguridad jurídica

 

 

24.        Esta verificación busca establecer la conducencia de las medidas informadas por el Gobierno y determinar si comportan resultados suficientes, progresivos, sostenibles y significativos.^[65] Cabe recordar, que la Sala ha puntualizado^[66] que no es suficiente el acatamiento formal de los requisitos exigidos, sino que se hace necesario verificar los resultados obtenidos con ocasión de la adopción de acciones y medidas eficaces, que conduzcan a la corrección de la falla estructural identificada en esta orden o permitan inferir avances en su superación y en este caso en concreto, del parámetro en estudio^[67].

 

25.        Expuesto lo anterior, se pone de presente que por su similitud y debido a que algunos aspectos tocan simultáneamente varios parámetros, el análisis en cuestión se desarrollará agrupando los que se asemejen y de este modo, evitar repeticiones. Previo a ello, se explicarán brevemente y se expondrán las fallas identificadas en relación con cada uno de ellos en la valoración del Auto 768 de 2022. Estos parámetros son los siguientes:^[68]

 

 

 

 

26.        Finalmente, cabe mencionar que, el MSPS no ha entregado información periódica respecto de las medidas o acciones desplegadas en relación con cada uno de los parámetros, bien sea para alcanzar su cumplimiento o mantenerlos cumplidos, e incluso, en algunas ocasiones ha hecho referencia a otras reportadas con anterioridad y por lo mismo valoradas, sin embargo, estas se observan durante el desarrollo de cada tema. Así, se efectuará el estudio con la información allegada tanto por el ente ministerial y la Adres, como por los peritos constitucionales y la evidenciada por la Sala.

 

Parámetros: “Garantizar la agilidad, claridad y precisión en el procedimiento de las solicitudes de recobro con etapas temporalmente definidas”; “Unificar términos de trámites, auditorías y fechas de pago” y “Comprender la definición de un trámite ágil y claro para auditar cada solicitud de recobro sin que el tiempo que dure el auditaje obstaculice el flujo de los recursos”.

 

27.        Lo primero que debe decirse respecto de los parámetros que se analizarán a continuación es que guardan relación en su finalidad, por cuanto recaen principalmente, en establecer y unificar términos de manera que, se garantice la agilidad y claridad del procedimiento, por lo que, analizarlos de manera separada podría generar repeticiones. En concreto, las fallas advertidas en relación con estos parámetros, son principalmente, falta de claridad sobre la existencia y regulación de las etapas que se surten con anterioridad a la activación del procedimiento de recobro -pre radicación-, el término en que deben ejecutarse e incluso el plazo total en que el procedimiento debe finalizar, incluyendo el pago. Esta falta de claridad afecta el desarrollo del trámite, obstaculiza el recobro y dificulta el flujo de recursos al interior del sistema.

 

28.        Mipres. Desde su implementación, el MSPS ha reportado esta medida como parte de las acciones desplegadas para mejorar el procedimiento de recobro, de manera que, ha sido evaluada en ocasiones anteriores y por ello, no puede considerarse como nueva. Esta herramienta tecnológica fue dispuesta por el ente ministerial^[71] para permitir a los profesionales de la salud prescribir y reportar los servicios y tecnologías de salud no financiados con la UPC que se recobran ante la Adres y a partir de mayo de 2024 permite la prescripción de servicios excluidos de financiación a usuarios del régimen subsidiado. En el Auto 223 de 2021^[72] se evidenció que, además, contaba con un nuevo desarrollo que admitía la captura de la entrega de las tecnologías desde el proveedor y el distribuidor, permitiendo acceder a la información a partir de la prescripción hasta el suministro en ambos regímenes. No obstante, en el Auto 768 de 2022^[73] se expuso que, aun cuando ayudaba a clarificar el contenido del PBS, presentaba problemas en su uso y de actualización, pues la misma Adres tuvo que consultar al MSPS, a falta de claridad, sobre lo incluido en PM y lo que podía recobrarse^[74].

 

29.        Sin embargo, vale anotar que, en lo que concierne a la agilidad del procedimiento de recobro, la Adres anotó que esta no se encontraba ligada a la implementación de los PM^[75] sino a la adaptación a las mejoras introducidas a Mipres. Aun cuando no se trata de una etapa definida al interior del procedimiento, la Sala encuentra que con el uso adecuado de esta herramienta podrían disminuir los rechazos de las solicitudes. Además de formar a los médicos para que prescriban de manera completa, agregando casillas de información objetiva que permita esclarecer dudas que pueden presentarse más adelante en la auditoría de las solicitudes de recobro.^[76] De esta manera se evitaría el rechazo o la imposición de glosas por falta de información que pudo entregarse desde un inicio. Esto comporta la necesidad de que el Ministerio mantenga el aplicativo actualizado, disponible al momento de efectuar la prescripción por parte del profesional, emita alertas cuando falte algún dato, y entre otras, vigile que las EPS cumplan con el deber de que sus médicos tengan la cuenta activa en Mipres, lo que no siempre ocurre^[77].

 

30.        El reporte incompleto o de datos erróneos, o la prescripción fuera de Mipres, puede afectar la información que se valida al recobrar. Por ejemplo, para solicitar los reembolsos, se ha exigido que en la herramienta de prescripción se indique que el medicamento es necesario para tratar determinada enfermedad, pero si el médico no está obligado a anotarlo desde que prescribe, o el aplicativo no requiere esa información en su formato, este requisito no debería validarse en una etapa posterior porque impedirá el recobro o comportará un reproceso.^[78] Así mismo, si diligencia erróneamente que se trata de una enfermedad huérfana y no lo es, la validación del dato en Sivigila no será superada, pues el paciente no estará en esa base de datos, lo que implica mayor cuidado a la hora de prescribir, un mejor uso de la herramienta, y por ende, capacitación de las EPS a sus profesionales de la salud.

 

31.        Ventanas de radicación. Sobre las etapas temporalmente definidas, según el artículo 13 de la Resolución 575 de 2023, se habilitarán las ventanas de radicación conforme al cronograma que determine la Adres, y cuando finalice la radicación, se dará inicio al proceso de verificación para los registros que cumplan con las condiciones. La Sala observa que esta discrecionalidad de la administradora puede generar incertidumbre en cuanto a la cantidad de ventanas y fechas de apertura, por lo que la entidad debería precisar desde el inicio de cada vigencia, cuántas ventanas tendrán lugar durante el periodo, teniendo en cuenta que en la Resolución 740 de 2024 no hace mención al respecto.

 

32.        Al analizar la duración de algunas ventanas no se encontró explicación a las diferencias en su extensión. Por ejemplo, la Adres reportó un periodo de radicación del 14 a 17 de diciembre de 2020 (4 días), uno del 17 a 27 de marzo de 2021 (11 días), otro del 28 al 30 de junio de 2021 (3 días), entre otros. Respecto de otras ventanas que tuvieron lugar, entre noviembre de 2022 y agosto de 2023, la Sala evidenció que duraron entre 7 y 14 días aproximadamente, pero no evidenció clara la razón de estas diferencias. El MSPS tan solo informó que se emite una circular cada trimestre^[79] y que la ventana se habilita por 15 días^[80], pero según estos plazos ello no ocurre. Si bien podría tratarse de parametrizaciones de las vallas de validaciones específicas, ello no es claro.

 

33.        De igual modo los peritos han señalado que el procedimiento también se extiende cuando la Adres no parametriza las mallas de validación antes de abrir las ventanas^[81] y esto retrasa la operación. Además, continúa siendo problemática la apertura de pocas ventanas, lo que además de restringir las posibilidades de recobro, deriva en congestión, toda vez que se radica un elevado número de solicitudes que bloquea la plataforma o el aplicativo^[82], especialmente en los últimos días de radicación, en los que al parecer el procedimiento colapsa o no se emite notificación de radicado, especialmente en el cargue de imágenes. Vale anotar que, según el MSPS, de los ítems entregados en el periodo de radicación comprendido entre abril y septiembre de 2023, en total 16.324, efectivamente fueron radicados 7.605 y “no radicados por no superar las validaciones de entrada” 8.719^[83], es decir, más del 50% no logró ser radicado. Por lo mismo, se requiere mayor apoyo en las mesas de ayuda y que este se brinde en tiempo real.

 

34.        Ahora, la corta duración de algunas ventanas^[84] y a la reducción de los plazos para recobrar -18 meses- puede afectar el derecho al recobro^[85]. La Sala considera que esta modificación del plazo para radicar solo podría mejorar el flujo de recursos, si el procedimiento en general se surtiera sin inconvenientes y de forma oportuna, lo cual no ocurre en su gran mayoría. De igual modo la Adres señala que los periodos de radicación podrían ser modificados cuando las condiciones técnicas tecnológicas u operativas así lo justifiquen^[86] pero en realidad lo que debe estudiarse es la viabilidad de reducir estos términos e identificar si las condiciones técnicas lo permiten para ofrecer mayores garantías a quienes recobran.

 

35.        Etapa de “pre radicación”. La Resolución 575 de 2023 explica que el procedimiento de recobro inicia con el proceso de verificación, control y pago (art. 13 de la resolución), una vez surtida la radicación. Por su parte, el MSPS expuso que esta fase fue eliminada por la Adres^[87]. Ahora, si bien la Resolución 575 de 2023 no alude a esta etapa, el ministerio mencionó que el título de la Resolución 1885 de 2018 que la contiene, seguía vigente^[88], lo que genera confusión. Además, los actores del sector salud continúan refiriéndose a la inexistencia de un término para su cumplimiento^[89], como si existiera, e incluso, resaltan la congestión que se presenta en esta fase^[90], lo que puede representar demoras injustificadas y confusión en las etapas del procedimiento. Gestarsalud, por ejemplo, señaló que sí bien el término era claro^[91], se afectaba la agilidad del procedimiento, en la medida que un gran volumen de solicitudes era anulado en esta etapa y por los cortos tiempos^[92] no se alcanzaba a volver a cargar la solicitud en el mismo periodo^[93].

 

36.        Por lo anterior, no puede perderse de vista que, como señaló el MSPS, el título IV de la Resolución 1885 de 2018 (que aludía a la etapa de pre radicación) formó parte de las normas que rigieron el procedimiento de recobro^[94] hasta el 30 de abril de 2024, lo que representó falta de claridad desde la expedición de la Resolución 575 de 2023. Con la Resolución 740 de 2024 se derogó la Resolución 1885 de 2018 y por consiguiente la alusión expresa a la pre radicación. Sin embargo, deberá esperarse para verificar si en la práctica seguirá teniendo lugar esta etapa.

 

37.        Etapa de radicación. El artículo 13 de la Resolución 575 de 2023 no definía con claridad la duración de esta etapa y la Resolución 740 de 2024 tampoco alude a dicho término, bien se trate de una primera o segunda ventana. Es decir, este se conoce únicamente cuando la Adres emite las fechas de apertura de las ventanas de radicación, que como se señaló, no se sabe cuándo ocurrirá, pues la norma indica que se habilitarán estas ventanas conforme al cronograma que defina la entidad y no precisa cuándo tendrá lugar esa definición. Así, se desconoce con cuánto tiempo de antelación la administradora comunica la apertura de ventanas de radicación y cuánto durará cada una, a pesar de que según informa, se emite la circular cada trimestre.

 

38.        Ahora, de la lectura del artículo 19 de la Resolución 575 de 2023, se desprendía que todo el proceso de verificación, control y pago se surtiría en dos meses desde la validación de los requisitos para procedencia del pago (artículo 14), la cual tenía lugar una vez culminada la radicación, pero no consigna el tiempo de esta fase, que ha durado entre 3 y 14 días indiscriminadamente en diferentes ventanas.

 

39.        La Sala reconoce al igual que algunos actores del sector salud^[95] que, si bien en el modelo de radicación web para los recobros deben surtirse múltiples validaciones, este agiliza los procesos, contribuye a optimizar el recurso humano y operativo y a disminuir gastos a las EPS. Sin embargo, se reporta sobrecarga de radicaciones que colapsan el sistema, la pérdida o daño de las imágenes recibidas y la falta de soporte o asistencia técnica^[96].

 

40.        Ahora bien, al describir la etapa de radicación el artículo 13 de la Resolución 575 de 2023 hacía mención a una etapa previa y ahora el artículo 43 de la Resolución 740 de 2024 indica:

 

“Durante esta etapa, la ADRES efectuará la verificación inicial del cumplimiento de los requisitos esenciales definidos en el artículo 2.6.4.3.5.1.3 del Decreto 780 de 2016. En aquellos casos en los que se identifiquen inconsistencias o incumplimiento de dichos requisitos los recobros/cobros presentados serán rechazados, en consecuencia, no se procederá a su radicación y la entidad recobrante podrá volver a presentarlos. En ningún caso, el rechazo constituye un resultado de auditoría integral”.

 

41.        Lo anterior permite concluir que, si bien ya no existe la etapa de pre radicación, los solicitantes del recobro continúan sometiendo sus reclamaciones a una verificación inicial, que puede dar lugar al rechazo del recobro y a que no proceda la radicación.

 

42.         Al respecto, algunos actores del sector salud encontraron problemático que se nieguen las solicitudes de recobro cuando no superan los cruces de bases de datos, sin que se brinde la oportunidad de demostrar con documentos adjuntos que sí procede el recobro^[97]. Sin embargo, no es claro si esto alude a documentos que ya han sido remitidos o que podrían enviarse en una segunda ocasión. También encontraron problemático que se registre rechazo y este no pueda resolverse sino hasta que la Adres atienda un reporte que le envía la EPS. Al respecto, Acemi aseveró que, a noviembre de 2023, “todavía [existían] servicios que fueron prestados a los usuarios y pagados por la EPS a los prestadores, que no [habían] sido radicados porque no [superaron] la malla de validación”^[98].

 

43.        Por ejemplo, se ha informado que, si el servicio se registra en la misma fecha del fallecimiento, es posible que no supere la validación de datos y que ello arroje como resultado la no radicación ^[99]. Acemi consideró que se puede demostrar con documentos que la atención fue primero en el tiempo^[100] y que negar la radicación de plano afecta el derecho al recobro, porque impide demostrar con la documentación aportada, que sí procede su pago. Ahora, la Sala estima que el aplicativo puede corregirse y mejorar al permitir que se ingresen datos concretos sobre el horario de las prestaciones y hechos registrados, y de este modo identificar en qué momento se presentaron los sucesos y evitar dilaciones por asuntos menores como se enunció en el acápite de Mipres.

 

44.        Casos como el descrito, sugieren la necesidad de restar subjetividad a la información solicitada en diferentes bases de datos y precisarla para que se reduzca el margen de error en las validaciones automáticas y así estas logren identificar fácilmente lo que se busca. Esta etapa de validaciones mediante el cruce de bases de datos puede arrojar como resultado la no radicación sin mayor análisis, por ello la importancia de pedir datos objetivos para reducir la cantidad de rechazos de primera mano.

 

45.        En estos cruces, por ejemplo, se verifica que el usuario aparezca registrado en la Base de Datos Única de Afiliados -BDUA-, se encuentre activo en la EPS al momento de la prestación, y no registre como fallecido para la fecha de la prestación del servicio. Por esto es importante, como lo ha dicho la Corte en repetidas ocasiones^[101], que las bases de datos se mantengan actualizadas y permitan su consulta en tiempo real, de manera que se eviten reprocesos y sobrecostos^[102].

 

46.        Acemi expuso que el procedimiento no permite que la Adres realice análisis puntuales de los casos que no superan los cruces y como consecuencia de ello se niega la radicación del recobro, lo que da la apariencia de que nunca se hubiera presentado a la Adres esa solicitud. En cuanto a que los médicos pudieran corregir los datos que ellos mismos registran en Mipres para que las solicitudes superen las validaciones, cabe advertir que no existe un mecanismo que los obligue a ello, con lo cual la EPS puede verse afectada al momento de recolectar la información para recobrar.

 

47.        Además de lo descrito, el porcentaje que se registra como “no radicado por no superar las validaciones de entrada” ^[103] es elevado. Esto significa que en la misma ventana de radicación difícilmente una solicitud rechazada pueda radicarse de nuevo, y que la siguiente ventana tiene lugar aproximadamente en mes y medio, y con la reducción a 18 meses del término en que se debe radicar la solicitud, se puede estar afectando el derecho de recobro.

 

48.        En suma, en ninguna parte se indica el término que debe durar cada ventana de radicación para que las EPS tengan conocimiento del tiempo con el que cuentan. Esto solo se conoce hasta la expedición de la circular. Pero, además, tampoco se evidencia justificación para que cada ventana tenga una duración diferente y en algunos casos, notoriamente más corta que otras. Es importante mantener actualizadas las bases de datos que se consultan en las validaciones para que se supere esta etapa sin mayor dilación, y buscar la manera de que los datos requeridos sean cada vez más objetivos.

 

49.        Así, surgen nuevos interrogantes sobre la claridad y términos en que se realiza esa verificación, como por ejemplo, cuánto tiempo toma la Adres para definir si procede o no la radicación, cómo garantiza que antes de que finalice la ventana de radicación se haya comunicado el resultado de la verificación inicial a los recobrantes, si los recobrantes pueden presentar algún recurso frente a esa decisión, si se garantiza la apertura de una nueva ventana de radicación dentro del tiempo que tienen las entidades para presentar el recobro, y si se ha socializado con los recobrantes la forma como se efectúa la verificación inicial.

 

50.        En consecuencia, el Ministerio de Salud y Protección Social y la Adres, en forma conjunta, deberán informar a la Sala Especial la forma y tiempos en que se desarrolla la referida verificación inicial. Para ello, cómo mínimo responderán los interrogantes enunciados en el f.j. anterior.

 

51.        Etapa de auditoría integral. Según el artículo 62 de la Resolución 1885 de 2018, tal y como menciona la Adres, la auditoría integral debía adelantarse en 2 meses.^[104] La administradora expuso que desarrollaba en ese tiempo la etapa de ventanas de radicación y la de validación de requisitos esenciales, y la fase de revisión de calidad en un poco más de tiempo^[105]. Según el flujo del proceso remitido por la Adres, luego debía surtirse la comunicación de los resultados, lo que podría dar lugar a una de dos situaciones, objeción y subsanación de glosas o el pago. Esto significa que el proceso no se desarrollaba en dos meses contados a partir de la verificación del pago. Sin embargo, la Adres manifestó que en ningún caso habían transcurrido más de 2 meses desde la comunicación del resultado de la auditoría y el giro de los recursos^[106].

 

52.        Ahora, no se puede perder de vista que la Resolución 740 de 2024 del Ministerio en su artículo 43.2, amplió el término para que se surta la auditoría integral a 3 meses contados desde que finalice el periodo de radicación, lo que, sin duda, alarga los términos en que se desarrollará todo el procedimiento y va en contravía del objeto principal del rediseño del procedimiento, el cual busca mayor agilidad. En atención a esto, la Sala considera necesaria, mayor oportunidad en la respuesta de auditoría^[107], además porque se siguen reportando demoras en la comunicación del resultado de esta etapa y por ende en el pago^[108], a lo que se hará referencia.

 

53.        Etapa de trámite y respuesta a la glosa. De conformidad con el artículo 18 de la Resolución 575 de 2023, las cuentas aprobadas parcialmente o que no lo habían sido en el proceso de verificación, control y pago, podían ser subsanadas u objetadas en los 6 meses siguientes a la comunicación del resultado de auditoría, como un reingreso en los periodos habilitados por la Adres para la presentación de este tipo de cuentas. Si la entidad recobrante consideraba que alguna glosa aplicada se podía desvirtuar con la información contenida en los soportes de la solicitud allegados inicialmente, debía indicar el folio en el cual se encontraba el documento o la información.

 

54.        Llama la atención que con la Resolución 740 de 2024 se reduce este término, pues el artículo 43.4 señala que, dentro del mes siguiente al recibo de la comunicación del resultado de la auditoría, la recobrante podrá objetar o subsanar en una única oportunidad la totalidad de glosas y objeciones. La norma redujo este término y ello significa que las EPS contarán con un tiempo sustancialmente menor al previsto anteriormente para corregir un alto número de glosas, lo que puede dificultar la subsanación de las cuentas y, con ello, la posibilidad de que las entidades recobrantes reciban las sumas a las que eventualmente tendrían derecho. Además, la nueva disposición estableció que, si no subsanan dentro de este término, como ya ha tenido lugar la auditoría, no se podrán volver a radicar y tampoco subsanar. Esto desconoce las dificultades que puede suponer para la EPS contestar y subsanar todas las glosas en un mes.

 

55.        Adicionalmente, la nueva norma agregó que “en los casos en los que las glosas no sean objetadas o subsanadas dentro del mes siguiente al recibo de la comunicación del resultado de auditoría, este quedará definitivo y no se podrán volver a radicar ante la Adres”, por lo que la recobrante tendrá poco tiempo para subsanar so pena de perder la oportunidad de obtener el rembolso. Si bien la Sala no observa inconveniente en limitar a la recobrante para que no pueda volver a presentar la solicitud si deja pasar el mes en que debe subsanar o atender la glosa, pues el trámite debe finalizar para que no se convierta en un procedimiento cíclico, sí considera que esto desconoce las dificultades que puede suponer para la EPS contestar y subsanar un elevado volumen de glosas en un mes y con ello su derecho de defensa. Además, se desconocen las razones a partir de las cuales el MSPS definió el nuevo término de subsanación y si las recobrantes tuvieron oportunidad de pronunciarse sobre el impacto de dicha reducción.

 

56.        Además, cabe anotar que el artículo 43.5 de la Resolución 740 de 2024, estableció que la Adres dará respuesta a las solicitudes de recobro presentadas como subsanación u objeción al resultado de la auditoría, en los mismos términos del artículo 43.2, es decir, 3 meses. Significa esto que, luego de la respuesta de la EPS a la glosa, la Adres contará con hasta 3 meses para adoptar una decisión definitiva sobre la solicitud. Lo anterior implica que la Adres dispone del mismo tiempo para revisar una subsanación que el que se tiene para efectuar la auditoría completa, a pesar de que, al tratarse de una segunda revisión o verificación de una corrección, el tiempo debería ser inferior.

 

57.        Pago. En relación con esta fase, se observa que la Adres tarda en remitir los contratos de transacción y, en ocasiones, alega insuficiencia de recursos para efectuar los pagos o, a pesar de contar con ellos, no los ejecuta durante la vigencia^[109]. El Observatorio Así Vamos en Salud expuso que el valor de la apropiación para recobros fue de 102 mil millones de pesos y que se había ejecutado el 54.9% del total de la apropiación, a septiembre de 2023^[110]. Sin embargo, la Adres manifestó que en ningún caso ha transcurrido un periodo superior a los 2 meses desde la comunicación del resultado de la auditoría y el giro de los recursos^[111]. El punto es, que si todo el procedimiento incluido el pago debía surtirse en 2 meses, esta afirmación permite inferir que efectivamente este término no se cumplía.

 

58.        Sobre la “validación de los requisitos para la procedencia del pago de servicios y tecnologías en salud no financiados con los presupuestos máximos”, otra problemática planteada por Acemi, radicó en la imposibilidad de demostrar de otras formas que el recobro procede, lo que consideró vulnerador de la libertad de prueba ya que limita a que si la validación no se supera no se encuentra otra forma de que ocurra^[112]; no obstante, no profundizó en aquellas otras formas.

 

59.        La administradora aludió a los periodos de radicación de algunos paquetes y la fecha en que se efectuó el pago, y se observó que en solo 3 paquetes registró la fecha de pago, mientras que en otros 4 dejó la casilla en blanco. El más antiguo de estos correspondía a mayo, lo que significa que a la fecha del informe (27 de octubre de 2023, es decir, 5 meses después) no se habían cancelado. La Adres afirmó que el tiempo en promedio para la ejecución de todo el procedimiento fue de aproximadamente 7 meses. Según las fechas que reporta, en efecto, no se observan paquetes que hayan superado este término, más allá de los 3 que enlistó que no se surtieron en el plazo indicado, pero en todo caso, este término no corresponde al de dos meses consignado en la norma.

 

60.        Acemi afirmó que los tiempos promedio oscilan entre 5 y 7 meses para las solicitudes del APF, mientras que, para los procesos ordinarios, 4 y 9 meses, e incluso más. Como ejemplo citó un paquete^[113] relacionado con tecnologías que se financian por fuera de los PM y que tardó 13 meses. Gestarsalud también indicó que la auditoría se surte entre 3 y 8 meses, aunque citó ejemplos en los que trascurrieron 161 días (2021) desde la radicación del paquete, 139 en promedio en el 2022 y 110 en promedio en el 2023. Aclaró que para algunas EPS este tiempo puede estar entre 7 y 8 meses. Adicionó que incluso, en muchas ocasiones no se genera siquiera una notificación al correo de radicación o de glosas^[114].

 

61.        Analizado lo anterior, cabe mencionar algunas sugerencias elevadas por Gestarsalud para evitar retrasos en el procedimiento: (i) establecer mecanismos ágiles en la plataforma que minimicen el impacto de las demoras en la respuesta de información, (ii) ampliación del canal, (iii) que el canal no sea un SFTP, si no una plataforma, (iv) el tiempo adecuado para las transferencias, (v) un canal abierto todo el mes y que la Adres reclasifique por fecha de prestación el proceso que corresponde, (vi) generar un aplicativo como se maneja en el proceso de Covid y no un canal de transferencia y (vii) establecer más frecuencias o tiempos para la pre radicación^[115].

 

62.        En suma, por una parte, el MSPS pone de presente que las entidades recobrantes no cumplen con el lleno de los requisitos al momento de recobrar y por ello la información no supera las mallas de validación^[116] o las solicitudes se glosan y el trámite se extiende en el tiempo^[117]. Por otra, se hace necesario precisar con claridad los términos en que deben surtirse las etapas del procedimiento, es decir, puntualizar si este comienza únicamente con la etapa de radicación, la cual no se cuenta dentro de los 2 meses a los que alude el artículo 19 de la Resolución 575 de 2023, señalar un término de igual duración para todas las radicaciones que se dispongan en el año y comunicar con suficiente antelación la apertura de las ventanas de radicación.

 

63.        Cabe agregar que la auditoría no se surte en 2 meses, y que los pagos tampoco se realizan en este término. Por el contrario, las EPS afirman que el procedimiento puede tardar entre 4 y 13 meses en total. En esto puede influir que un elevado número de solicitudes se rechazan, por la exigencia de nuevos requisitos, de requisitos inexistentes^[118] o por glosas injustificadas; incluso, por la solicitud de documentos o datos con los que ya cuenta la Adres^[119] o que se pueden consultar en Mipres^[120] u otras bases de datos. Para la Sala, las falencias en la información podrían corregirse en la etapa previa a la radicación, sin necesidad de esperar a la radicación o la auditoría.

 

64.        El artículo 43.6 de la Resolución 740 de 2024 establece que la administradora efectuará el pago dentro del mes siguiente a la comunicación del resultado de la auditoría o de la respuesta a las glosas, siempre y cuando cuente con disponibilidad presupuestal. Cabe advertir que es deber de las entidades que haya disponibilidad de recursos, pues de nada sirve emitir una orden de pago si no existen los recursos o se despliegan las actuaciones para contar con disponibilidad presupuestal.

 

65.        En consecuencia, no se observa que bajo la normativa que rigió hasta abril de 2024 el procedimiento haya contado con etapas claras y definidas, menos que los tiempos establecidos en ellas se hayan acatado por parte de la Adres la cual, además, sujeta el pago a la disponibilidad de recursos, lo cual es obligación del Estado, pues es inocuo que se surta el trámite en todas sus etapas sin que el pago se materialice. Sin el reembolso de los dineros no hay lugar a un flujo efectivo de recursos al interior del procedimiento.

 

66.        Además, la misma Adres indicó que las primeras dos etapas se desarrollan en dos meses y que para la tercera “se toma un mayor tiempo debido a su función de ´Adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los distintos conceptos, que promueva la eficiencia en la gestión de los recursos´ y de su deber de garantizar la destinación económica y social de los recursos del sector salud”^[121]. Esto significa que, como se mencionó, el procedimiento incluyendo el pago, no se surtía en 2 meses, menos ahora que se aumentó el término en que debe ejecutarse la auditoría, 3 meses^[122]. En efecto, esto se pone en evidencia con los reportes de la Adres, la cual informó que, entre la radicación y el pago del recobro en el 2021 y 2022, cumplió en promedio en un término de 5 meses, que para la vigencia 2023 se redujeron a 4.6^[123].

 

67.        Ahora, si se piensa, el tiempo en que se surte la etapa contenida en el artículo 13 de la Resolución 575 de 2023, no se contabiliza dentro de los dos meses a los que alude el artículo 19 de la resolución, según el cual se cuentan desde que tiene lugar la “validación de los requisitos para la procedencia del pago de servicios y tecnologías en salud no financiados con los Presupuestos Máximos” estipulada en el artículo 14, por lo mismo, el proceso se extendía a varios meses sin que fuera claro el plazo máximo en que debía surtirse.

 

68.        También se observa que, aunque la Resolución 740 de 2024 amplió significativamente la duración del procedimiento de recobro, no lo amplía en beneficio de los recobrantes, a quienes por el contrario les redujo el término en el que pueden radicar solicitudes desde la prestación del servicio y en el que deben subsanar las glosas.

 

69.        Atendiendo a las diferentes problemáticas expuestas, los parámetros dirigidos a “Garantizar la agilidad, claridad y precisión en el procedimiento de las solicitudes de recobro con etapas temporalmente definidas”; “Unificar términos de trámites, auditorías y fechas de pago” y “Comprender la definición de un trámite ágil y claro para auditar cada solicitud de recobro sin que el tiempo que dure el auditaje obstaculice el flujo de los recursos” se calificarán nuevamente como incumplidos.

 

Parámetro: “incluir procedimientos de auditoría integral”.

 

70.            En relación con este parámetro se ha identificado que la aplicación de las validaciones requeridas para concluir si procede o no el pago de un valor recobrado, no se efectúa en los mismos tiempos frente a todos los recobrantes y en muchas ocasiones, se evidencia tardanza en la entrega de los resultados de la auditoría. Adicionalmente, se ha reportado que el manual operativo y de auditoría integral en algunas ocasiones no se ha encontrado disponible cuando se va a efectuar la radicación de una solicitud.

 

71.            A mediados de 2023 el MSPS había reportado que las entidades recobrantes no cumplían con los requisitos exigidos en el manual de auditoría. A pesar de que la Adres publicó en agosto de 2023 el nuevo manual operativo y de auditoría integral a los servicios y tecnologías en salud no financiados con los PM^[124], pareciera que persisten los inconvenientes, pues el Ministerio de Salud advierte que se siguen recobrando, entre otros, medicamentos que cuentan con su propia fuente de financiación. Además, que se radican solicitudes sin los soportes requeridos en el manual de auditoría, como el diagnóstico de que se trata de una enfermedad huérfana^[125], o se allega documentación poco clara o ilegible.

 

72.            En concreto el ente ministerial puntualizó que el documento “Manual operativo y de auditoría no UPC no PM, establece que para el trámite de los recobros de medicamentos para el tratamiento de enfermedades huérfanas, debe cumplirse tanto con el protocolo de enfermedades huérfanas, adoptado por el Instituto Nacional de Salud – INS, como con el reporte de la enfermedad al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública –Sivigila; sin embargo, las EPS y EOC, radican recobros en los que no se evidencia el cumplimiento de los mencionados requisitos”.^[126] Ahora, el Gobierno no reportó actuaciones relacionadas con este parámetro que permitan establecer avances dirigidos a su cumplimiento.

 

73.            Tampoco es claro si el manual operativo y de auditoría integral se está publicando con suficiente antelación de manera que se encuentre disponible antes de la radicación de los recobros a fin de poder garantizar su cumplimiento y aplicar las premisas de los requisitos esenciales del recobro.

 

74.            Acemi anotó que siguen presentándose demoras en la auditoría y que en ello incide la falta de tablas de referencia y criterios discrecionales por parte de la Adres. Así mismo advirtió que se ha dado aplicación retroactiva al Manual Operativo de Recobros lo cual afecta la seguridad jurídica^[127], no obstante, no se informa de manera concreta la forma en que ello ha ocurrido y a pesar de que se alude a la exigencia de requisitos inexistentes en esta etapa, los actores del sector salud tampoco enlistan expresamente cuáles. Aun cuando exista un manual de auditoría integral, se hace necesario que la Adres y el Ministerio desplieguen las actuaciones necesarias para que los actores del sector salud den cumplimiento al mismo, lo expidan con suficiente antelación y dejen de reportarse inconvenientes en la etapa de auditoría como se observa que ocurre. Por lo mismo se mantendrá como incumplido este parámetro.

 

Parámetros: “Eliminar los requisitos inocuos y la posibilidad de imponer glosas inconsistentes o infundadas”; “Establecer mecanismos administrativos idóneos de solución de controversias y glosas entre las entidades recobrantes y el órgano pagador”; “Garantizar el debido proceso de los actores del sistema ante la negativa, rechazo o inadmisión de la solicitud de recobro”; “Adoptar mecanismos de control, seguimiento y gestión del sistema de recobros”.

 

75.        Previo al análisis de estos parámetros, cabe resaltar que fueron agrupados toda vez que buscan garantizar el debido proceso de los recobrantes, quienes pueden tener inconvenientes en los procesos de glosa que, pueden no estar consignadas en el manual de glosa o ser inocuos o no corresponder al caso en concreto, por lo que, analizarlos de manera separada podría generar repeticiones.

 

76.        Persisten inconvenientes al respecto, entre otras cosas, porque los actores del sector salud continúan reportando problemas en estos procesos, e incluso, han señalado que en determinadas ocasiones se les ha exigido presentar de nuevo la solicitud de recobro sin darle trámite a la glosa o que se surta el proceso de objeción. La Sala no evidencia la implementación de medidas que conduzcan exclusivamente a efectuar un control y seguimiento al desarrollo del procedimiento. La Adres sigue imponiendo glosas que los actores del sector salud consideran injustificadas, cuando por ejemplo señala que las solicitudes no tienen soporte a pesar de que están acompañadas de imágenes diagnósticas que no fueron consideras en la auditoría.

 

77.        En la etapa de auditoría se observan inconvenientes con la imposición de glosas pues se sigue informando que la Adres glosa la solicitud, la entidad recobrante la corrige y la remite nuevamente a la administradora, pero esta la devuelve con una nueva glosa^[128]. Es necesario que la entidad verifique cómo se está surtiendo esta etapa y se abstenga de presentar nuevas glosas después de que estas han sido corregidas. Así mismo, que las EPS, cumplan los requisitos exigidos para evitar la imposición de glosas y, además, se abstengan de cobrar servicios y tecnologías financiados con cargo al PM, pues esta ha sido una de las glosas que mayor porcentaje reporta el MSPS. Sin embargo, el Ministerio aclaró que según la Adres, esta nunca tramita un reingreso como una nueva solicitud, pues si esto ocurriera lo que se efectúa es la auditoría teniendo en cuenta los resultados obtenidos en la presentación inicial de la glosa^[129].

 

78.        En concreto, se reportó a la Corte que, en los procesos de auditoría, una vez glosadas las solicitudes, estas pueden subsanarse y, sin embargo, al devolverse, en algunas ocasiones se tramitan como nuevas, ignorando que fueron glosadas y subsanadas. Esto representa una dilación injustificada para acceder al recobro, pues si se trata como una solicitud nueva, podrá volver a glosarse. Además, no puede ignorarse la elevada cantidad de glosas que se registran frente al total de solicitudes radicadas^[130].

 

79.        Sin embargo, cabe resaltar, que entre mayo y agosto de 2023 el 57.6% de los recobros se negaron porque contaban con otra fuente de financiación^[131]. Tan solo se aprobó el 18% de lo radicado, es decir, de $151.065.453.081,71, se aprobaron $27.551.953.681,48 y se glosaron $123.513.499.400,23 que representan el 82%. Así mismo, el Gobierno enlistó los medicamentos recobrados en estos periodos cuya auditoría arrojó la no aprobación al encontrarse financiados por otra fuente de recursos^[132]. De acuerdo a esto, no puede afirmarse que haya una elevada negación de solicitudes de forma injustificada, cuando se evidencia que el Gobierno desagregó la causal de glosa de tecnologías financiadas con UPC o PM y asignó un código independiente de glosa cuando la fuente sea PM ^[133]y otro cuando se trate de UPC^[134]. Sin embargo, si habiendo desagregado estas causales siguen presentándose estos recobros, el Gobierno debe determinar por qué razón las entidades recobrantes siguen radicando estas solicitudes y tomar las medidas que correspondan para que no se sigan presentando.

 

80.            La Sala evidenció que, en 3 paquetes de recobros de 2021, 2022 y al 27 de octubre de 2023, el 98% de lo recobrado resultó como no aprobado. En cifras, esto significa que, en uno de los paquetes, de $60.499.852.994^[135] recobrados $59.474.810.658 no fueron aprobados. Tan solo el 2% superó las mallas de validación. Pero si menos del 60% consiste en recobros con fuente de financiación propia, qué está ocurriendo para que en paquetes enteros tan solo sea aprobado el 2%, pues no todo se enmarca en la causal en cuestión.

 

81.            Aunque el Gobierno realizó mesas técnicas para aclarar el procedimiento^[136], desagregó las causales de glosas para que sean más claras y su imposición más transparente y emitió listas de medicamentos que tienen su propia fuente de financiación, la cantidad de glosas referente a que el servicio, la tecnología o el medicamento tiene una fuente de financiación propia, es elevada. Dotar de mayor claridad el procedimiento y de objetividad la información requerida es necesario para optimizar el funcionamiento de este procedimiento que hoy por hoy debería representar menos carga con ocasión de los PM.

 

82.            Si bien la Adres manifestó en uno de sus informes que promovería que “las autoridades de inspección, vigilancia y control, ejerzan sus competencias, orientadas a evitar una indebida destinación de recursos de la UPC, [y analizaría] la procedencia de remitir a tales entidades los datos necesarios para el ejercicio de dichas competencias”^[137], no se conocen estas acciones y se hace necesario avanzar en la identificación de las razones por las que las EPS siguen recobrando servicios y tecnologías que cuentan con su propia fuente de financiación, si se supone que cada día hay más claridad en el tema.

 

83.            El MSPS reportó, por ejemplo, que a 2023 aún se recobraban medicamentos que desde 2021 se encontraban claramente incluidos en la UPC. Además, el 0.04% de los recobros presentados durante el 2022 correspondieron a medicamentos financiados por compra realizada, los cuales, según el ministerio, claramente no deben ser recobrados.

 

84.            Ahora, Acemi puso un ejemplo de la falta de claridad con ocasión de los múltiples cambios normativos que conducen a confusión e inestabilidad jurídica en materia de recobros, en los siguientes términos:

 

“Medicamentos con principio activo Nusinersen. En la Resolución 205 de 2020 estos […] se encontraban excluidos de la financiación con cargo a presupuestos máximos (artículo 9, numeral 9.4); dejaron de estar excluidos en la Resolución 139 de 2022, y posteriormente la Resolución 575 de 2023 los excluyó nuevamente (artículo 9). El problema no solo radica en la inestabilidad jurídica […]”^[138].

 

85.        En lo alusivo a las glosas, la Sala observa que el Ministerio resaltó inconsistencias en relación con medicamentos para tratar enfermedades huérfanas que representan un reproceso en el procedimiento cuando no se aporta el diagnóstico de enfermedad huérfana^[139] lo que a veces conduce a habilitar ventanas exclusivas para la radicación de este tipo de recobros^[140]. No obstante, anotó que, en el marco de las mesas técnicas, se aclaró a las entidades recobrantes que los principios activos para el tratamiento de enfermedades huérfanas, objeto de recobro a la Adres, corresponden a los medicamentos con indicación exclusiva para una enfermedad huérfana. Esto pone en evidencia que parte de las glosas derivan de que los recobrantes no cumplen con los requisitos exigidos para que las solicitudes superen las mallas de validación.

 

86.        Otro inconveniente consiste en la aplicación retroactiva de requisitos o exigencias, como ocurre cuando se aplica retroactivamente el manual operativo^[141], que los actores del sector salud siguen denunciando^[142]. Sin embargo, el MSPS expuso que para eliminar los requisitos inocuos y dejar de imponer glosas inconsistentes o injustificadas definió los requisitos esenciales, actualizó y publicó^[143] el manual de auditoría^[144] y eliminó la presentación de soportes documentales asociados a la prescripción, suministro y facturación.

 

87.        De ninguna manera esto supone que no se auditen las solicitudes, pues los controles son necesarios para proteger los recursos públicos, pero sí implica que los requisitos exigidos para recobrar sean claros, viables, subsanables y necesarios. Por ejemplo, señalar que una solicitud no tiene soporte, cuando las imágenes ya han sido enviadas, pero la Adres no las visualizó, o pedir información con la que esa entidad ya cuenta son requerimientos innecesarios que obstaculizan y dilatan el procedimiento. Además de esto, es importante que haya oportunidad en la comunicación.

 

88.            A parte de lo descrito, Acemi considera que se piden “requisitos que dificultan el reconocimiento para la EPS por vía del recobro, ya que se exige que la EPS adjunte una certificación del Representante Legal que dé cuenta de que el medicamento se administró en una institución que cumple con las condiciones de bioseguridad, protocolo de administración segura de medicamentos, la disponibilidad de un equipo multidisciplinario y especializado en el seguimiento y manejo de las complicaciones asociadas a la administración, además de la información adicional que la ADRES requiera sobre el paciente y su tratamiento”.        

 

89.            Al respecto explicó que tan solo las IPS habilitadas pueden hacer parte de la red de la EPS y que a su vez la red surte un proceso de habilitación ante los entes territoriales. “No puede cada EPS entrar a verificar si cumple o no con requisitos de habilitación, cuando ya el estado a través de los entes territoriales y de acuerdo con las normas definidas por el Ministerio […] les ha otorgado la […] habilitación. Tampoco es la EPS una instancia de inspección, vigilancia y control para realizar auditorías y validar si la habilitación […] para operar cumple o no, con los requisitos”.

 

90.        Por consiguiente, la Adres debe evitar este tipo de dilaciones y efectuar una revisión minuciosa de los documentos y bases de datos antes de exigir requisitos inocuos o solicitar documentos con los que ya cuenta, en procura de no retardar innecesariamente la auditoría.

 

91.            Atendiendo a lo descrito, la Sala instará al MSPS a que adelante las acciones pertinentes para que se investiguen las posibles conductas ilegales en que podrían estar incurriendo las entidades recobrantes y determine por qué razón las medidas adoptadas no han dado resultados.

 

92.        Por lo descrito, los parámetros dirigidos a “Eliminar los requisitos inocuos y la posibilidad de imponer glosas inconsistentes o infundadas”; “Establecer mecanismos administrativos idóneos de solución de controversias y glosas entre las entidades recobrantes y el órgano pagador”; “Garantizar el debido proceso de los actores del sistema ante la negativa, rechazo o inadmisión de la solicitud de recobro” y “Adoptar mecanismos de control, seguimiento y gestión del sistema de recobros” se declararán como incumplidos.

 

Parámetro: “establecer mecanismos ágiles de control anterior a la ejecución de los recursos, de tal forma que las auditorías se trabajen mancomunadamente por los organismos encargados por el Ministerio de Salud y la Contraloría General de la República.”

 

93.        En el Auto 768 de 2022 se identificó que no se cuenta con un mecanismo de control previo de los recursos propio del procedimiento de recobro, más allá de las funciones que ejercen las entidades de control y vigilancia del Estado con ocasión de sus funciones.

 

94.        Respecto de este parámetro cabe resaltar, en primera medida, que el ente ministerial no ha allegado información al respecto en sus informes. Adicionalmente, que no se trata de un parámetro nuevo y no solo no se reportan medidas implementadas para su cumplimiento, sino que no se evidencian acciones que puedan apuntar a su cumplimiento. Aun cuando el MSPS informó que la Adres resaltó que tiene un “procedimiento […] establecido para el tratamiento de situaciones anómalas”, y que analizaría “la procedencia de remitir a la Contraloría General de la República una propuesta para trabajar conjuntamente en un mecanismo de control en la ejecución de los recursos que desde la Adres se reconocen a entidades como EPS e IPS” ^[145], no se reportaron acciones concretas y mucho menos resultados que puedan significar un avance en la materia.

 

95.        Si bien la Contraloría efectúa control previo como parte de sus funciones, lo que se busca es que de manera conjunta estas entidades se enfoquen en medidas que permitan ejercer, de manera previa, un control a los dineros que se entregarán con ocasión del procedimiento de recobros. Con las alertas que se han evidenciado sobre los recobros inadecuados al interior de este procedimiento, sin duda el SGSSS requiere mayor atención cuando se encienden las alertas porque, entre otras cosas, alrededor del 50% de lo que se recobra e incluso más, cuenta con su propia fuente de financiación y parece haber claridad de ello. De este modo, el parámetro se mantendrá incumplido.

 

Parámetro: “contemplar mecanismos para la identificación de la red de prestadores”.

 

96.        La Sala considera que este parámetro continuará como acatado, tal y como se calificó en el Auto 223 de 2021. Al verificarse la existencia de un Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud -RIPSS-, se cuenta con requisitos definidos para la habilitación de esas redes integrales y que permiten identificar los prestadores. Este manual sirve como instrumento de apoyo para las entidades departamentales y distritales en salud para efectuar el proceso de habilitación de RIPSS por cada entidad promotora de salud que se encuentra autorizada a operar en ese territorio, teniendo en cuenta que la prestación de los servicios de salud se efectúa a través de estas redes integradas de servicios de salud. Cabe recordar que en la sentencia C-313 de 2014 la Corte precisó la diferencia entre redes integradas y redes integrales, así: 

 

“El concepto de “redes integrales” de servicios de salud que incorpora la ley examinada, lo cual, valga decir, no puede confundirse con el de “redes integradas”. Para este Tribunal, las primeras, son aquellas que en su estructura cuentan con instituciones y tecnologías de cada una de las especialidades para garantizar una cobertura global de las contingencias que se puedan presentar en materia de salud; las segundas, guardan relación con sistemas interinstitucionales comprendidos como una unidad operacional, lo que no necesariamente implica la disposición de todos los servicios necesarios para abordar el mayor número de situaciones posibles, ya que de su etimología, como ya se dijo, tan solo se desprende la idea de varias entidades compartiendo un orden funcional, mas no el propósito de atender la demanda de la salud en todos sus ámbitos.”

 

97.            La habilitación de las RIPSS corresponde a un proceso normado por el Ministerio que busca garantizar que las EPS cumplan con los requisitos para la conformación, organización, gestión, seguimiento y evaluación de la prestación de los servicios de salud a la población que afilian, de acuerdo a sus funciones. Atendiendo a que aún se cuenta con el manual, la Sala no profundizará en el tema y el parámetro se mantendrá como cumplido.

 

Parámetro: “adelantar acciones para difundir y socializar la reglamentación del procedimiento de recobro a todos los actores del sistema”.

 

98.        En el Auto 768 de 2022, la Sala determinó que este parámetro se encontraba cumplido. Sin embargo, aun cuando el MSPS ha creado espacios y mesas técnicas para trabajar de forma conjunta y socializar con las entidades recobrantes, se concluyó que no eran claros los temas que se habían tratado, ni los resultados obtenidos.

 

99.        El MSPS reportó como acciones dirigidas a cumplir con este parámetro la asistencia técnica prestada a las EPS de manera periódica^[146]. Así mismo socializaciones de la normativa emitida en la materia^[147] y publicaciones en la página web^[148]. Ahora, aunque en distintos informes^[149] ha aludido a que sigue efectuando mesas de trabajo y socializaciones relacionadas con el procedimiento de recobro, vale resaltar que no se enlistan las fechas de algunas mesas de trabajo o espacios de socialización, ni los resultados obtenidos o las dudas analizadas y resueltas. Esto, se contradice con lo expresado por algunos actores del sector salud que manifestaron que faltan espacios de socialización y meses de apoyo.

 

100.   Así, por ejemplo, el MSPS reportó en febrero de 2024 el “diseño de las estrategias que permitan la optimización en la identificación de las fuentes de financiación de los servicios PBS no UPC, y socialización a las entidades recobrantes” como parte del plan de trabajo, pero no precisó si se efectuaron estas socializaciones o las fechas en que tendrían lugar, mucho menos informó sobre sus resultados.

 

101.   Ahora, en el marco de las mesas técnicas conjuntas del ente ministerial y la Adres, sí se enlistaron 17 mesas que tuvieron lugar con diferentes EPS a finales del 2023, en las que trataron asuntos relacionados con los recobros, entre otros, orientadas al desarrollo de las actividades descritas en el plan de acción, pero sin entregar resultados concretos. También se reportaron 8 mesas de trabajo por parte de la Adres, con las entidades recobrantes (EPS y EOC), para resolver inquietudes relacionadas con el proceso de revisión y verificación de cuentas, pero sin los referidos resultados.

 

102.   Se observa entonces que el Gobierno ha desplegado acciones para trabajar de forma conjunta con otras entidades y abrir espacios de diálogo y socialización con las entidades recobrantes, aunque falta concretar los temas tratados y resultados obtenidos en dichos espacios para confirmar que se hayan centrado en la socialización de la reglamentación del procedimiento de recobro. Por lo anterior, se mantendrá el parámetro como cumplido, y se instará al MSPS y a la Adres que reporten con mayor precisión los datos mencionados y programen, ante el cambio del procedimiento, capacitaciones para socializar las modificaciones, de tal forma que previo a la siguiente apertura de ventanas de radicación, se aplique el nuevo procedimiento con mayor precisión y los recobrantes tengan claras la reglas.

 

Parámetro: “definir claramente las funciones y responsabilidades de las diferentes entidades gubernamentales y regulatorias encargadas de la modificación o rediseño del sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobros”.

 

103.   Desde el Auto 768 de 2022 se advirtió que “mediante la Resolución 205 de 2020, se señaló que la Adres sería la encargada de crear el procedimiento de verificación y control que adoptara dicha entidad”, como en efecto se evidencia que ocurrió en las resoluciones sobre recobros expedidas con posterioridad a dicho mandato por la administradora de los recursos del SGSSS. Con ocasión de esto se había calificado como cumplido el parámetro.

 

104.   Sin embargo, en esta oportunidad la Sala pudo evidenciar que en la Resolución 740 de 2024, el Ministerio de Salud y Protección Social incluyó disposiciones que modificaron el procedimiento de recobros a pesar de continuar vigente la disposición que encargó a la Adres crear el procedimiento en cuestión.

 

105.   Si bien es necesario que el Ministerio y la Adres trabajen de forma coordinada, involucren a diferentes actores del sector salud, e intervengan cuando se evidencie que las medidas implementadas no son efectivas para alcanzar este objetivo, este parámetro busca claridad en la asignación de funciones y responsabilidades que tendrán las entidades en lo que tiene que ver con el diseño y funcionamiento del procedimiento. Por lo anterior, la Sala considera que genera confusión que tanto la Adres como el Ministerio profieran disposiciones que reglamentan el procedimiento de recobros y más cuando la nueva resolución no incluyó dentro de las derogatorias la reglamentación emitida por la Adres.

 

106.   Por lo anterior, este parámetro se calificará como incumplido.

 

Parámetro: “unificar la multiplicidad de regulación sobre la materia, reduciendo sustancialmente la proliferación normativa”.

 

107.   Aun cuando este parámetro se encontraba cumplido, cabe advertir que en noviembre de 2023 el MSPS^[150] informó que el proceso de verificación, control y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC ni con PM, estaba regulado en diferentes normas, cuando lo que se buscaba era su unificación para evitar las confusiones que generaba la proliferación normativa^[151]. Bajo este supuesto, la Sala entiende que el procedimiento no se encuentra regulado en una sola norma, lo que genera confusión, tal y como se evidencia en el cuadro que prosigue al f.j. 23.

 

108.   Cabe citar un par de ejemplos de los inconvenientes que la proliferación de normas genera. Aunque la Resolución 575 de 2023 no aludió a la etapa de pre radicación, no derogó la Resolución 1885 de 2018, cuyo título IV se refería expresamente a esa etapa y estuvo vigente hasta abril de 2024. La vigencia de la Resolución 1885 de 2018 y, por lo tanto, de su título IV, hacía pensar que la etapa de pre radicación también lo estaba. Esto, sumado a que los actores de sector salud dicen que previo a la radicación se surten unas actuaciones y que existe la etapa y que se tiene conocimiento de su duración, refleja que la dispersión de normas genera inseguridad jurídica.

 

109.   Ahora, con la expedición de la Resolución 740 de 2024 del Ministerio de Salud, se creía que ya no tendría lugar este inconveniente que genera la proliferación de normas, toda vez que expresamente derogó la Resolución 1885 de 2018. Sin embargo, el procedimiento de recobro seguiría contando con varios cuerpos normativos, porque no se derogó la Resolución 575 de 2023 proferida por la Adres y que también alude al procedimiento e incluso, a algunos aspectos específicos no desarrollados en el nuevo acto administrativo.

 

110.   Según Acemi, medicamentos con determinado principio activo -Nusinersen- que estuvieron excluidos de financiación con PM, tal y como se explicó, luego dejaron de estar excluidos y posteriormente se excluyeron nuevamente, generando confusión e inseguridad jurídica^[152].

 

111.        El constante cambio de disposiciones jurídicas sin compilar, mantener varios cuerpos normativos con tan solo algunos capítulos o disposiciones vigentes, sumado a distintos manuales que se deben tener en cuenta debido a su necesaria actualización, contraviene este parámetro cuyo sentido no es otro que facilitar el procedimiento y, evitar que las EPS recobren servicios y tecnologías que cuenten con su propia fuente de financiación, entre otras. Adicionalmente, cabe advertir sobre la necesidad de que la regulación unificada que expida el Gobierno establezca términos de posible cumplimiento y que no se contradigan entre sí en relación con sus etapas y el procedimiento mismo.

 

112.        Como ejemplo, vale mencionar que, la etapa de auditoría tiene un término mayor al previsto para todo el procedimiento, que, además, no se cumple efectivamente en el plazo estipulado. De igual forma, es problemático y contradictorio que la Resolución 575 de 2023 establezca que todo el procedimiento debe desarrollarse en dos meses, pero que los tiempos en los que se deben llevar a cabo las diferentes etapas del procedimiento, definidos en la Resolución 740 de 2024, excedan ese término ^[153]. Cabe mencionar que, según la última resolución, la auditoría se surtirá en 3 meses, lo que a simple vista excede los 2 meses referidos.

 

113.        La Sala considera que si bien el MSPS debe ajustar los plazos previstos para dicho trámite y en cada una de sus etapas atendiendo a los tiempos reales que se requieren para desarrollarlas, al hacerlo, no puede perder de vista el propósito de dotar de celeridad y agilidad al procedimiento de recobros, así como el de implementar las medidas o mecanismos que, como se mencionó, sean pertinentes para erradicar los obstáculos que no permiten que se surtan en los tiempos adecuados.

 

114.        Por lo tanto, se declarará como incumplido, hasta tanto el MSPS no recoja en un solo cuerpo normativo las disposiciones relacionadas con el trámite de recobro de manera que se aclare qué disposiciones se encuentran vigentes y cuáles no.

 

Parámetro: “justificar la necesidad y pertinencia de cada uno de los requisitos exigidos en el procedimiento de recobro”.

 

115.        Este parámetro se encontraba cumplido desde el Auto 223 de 2021. Desde octubre de 2019^[154] el MSPS las razones por las cuales consideró pertinente establecer los requisitos esenciales para demostrar la existencia de la respectiva obligación en materia de recobro y con base en esto se declaró como cumplido el parámetro. A pesar de que algunos actores del sector salud aluden a la exigencia de nuevos requisitos para que se surta el procedimiento de recobro, estos no se exponen con claridad y ello no permite identificar que en efecto se hayan establecido y sin justificación. Por lo mismo se mantendrá como cumplido este parámetro.

 

Valoración del nivel de cumplimiento

 

116.        La Sala mantendrá el nivel de cumplimiento bajo de la orden vigésima séptima, en relación con el eje temático estudiado, “la definición de un procedimiento claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros”, que, a su vez, abarca los parámetros analizados, principalmente porque los que se habían calificado como incumplidos permanecen en el mismo estado, toda vez que no se reportaron ni se observan medidas ni resultados contundentes que permitan avanzar en la superación de las fallas que pretenden eliminarse con el cumplimiento de estos parámetros.

 

117.        Con el cumplimiento de este eje temático se persigue, principalmente, que el procedimiento sea ágil y funcione fluidamente, pero para ello se requiere que, cuente con etapas claras y temporalmente definidas, que se cumplan en el plazo que técnicamente se haya establecido y que propenda por un flujo adecuado de recursos. Además, que se disponga de herramientas actualizadas, que funcionen en línea sin dificultad en cada fase, y que en cada una de estas se exijan requisitos concretos, viables y establecidos con total claridad y mayor objetividad en una normativa. Esto garantizaría que se presenten menos rechazos y glosas al radicar, y de este modo, la información contenida en las solicitudes de recobro supere en mejor medida las mallas de validación. Además, permitiría que el mayor porcentaje de los dineros recobrados se pague y en el menor tiempo posible, para de este modo dotar al sistema de recobros de un oportuno flujo de recursos.

 

118.        No obstante, a partir de lo analizado se concluye lo contrario, al evidenciarse que, en cada fase del procedimiento, se siguen presentando fallas que no permiten avanzar en lo propuesto. Aunque estas fallas han sido señaladas por la Corte y varios actores del sector salud en diferentes oportunidades, con el ánimo de que el rector de la política pública las corrija, no se evidencia que este haya implementado medidas efectivas para su eliminación. Las cifras expuestas sobre los elevados valores que se recobran, el elevado porcentaje de glosas, de servicios y tecnologías en salud recobrados pero que cuentan con su propia fuente de financiación, los días que ha tardado el procedimiento frente a algunos paquetes radicados y las pocas y cortas ventanas de radicación, son muestra del incumplimiento de estos parámetros.

 

119.        Aunque la Sala constató que existe un elevado porcentaje de glosas que le resta agilidad y efectividad al procedimiento de recobro, también encontró que estos recobros podrían enmarcarse en prácticas indebidas por parte de las recobrantes, dirigidas a recobrar servicios y tecnologías en salud cubiertos por la UPC o los PM^[155]. Por lo tanto, el Ministerio de Salud y Protección Social y la Adres deben desplegar las actuaciones y denuncias que consideren necesarias, pues a la fecha, no se han efectuado reportes acerca de investigaciones por estas conductas. Aunque la Adres advirtió que pondría al tanto a las autoridades correspondientes, no ha instaurado ante los entes de control y vigilancia, las denuncias de estas supuestas prácticas irregulares y de haberlo hecho, no ha informado al respecto y la irregularidad se sigue presentando. El procedimiento de recobros no puede ser un foco de corrupción y por ello la importancia de definirlo con claridad, para evitar tanto el recobro como el pago de valores de servicios y tecnologías en salud que cuentan con su propia fuente de financiación.

 

120.        De los 14 parámetros que encierra este eje temático, 5 se encontraban cumplidos y uno de estos dejó de estarlo (multiplicidad de regulación). Y tan solo dos incumplidos se calificaron como acatados, a saber “garantizar el debido proceso de los actores del sistema ante la negativa, rechazo o inadmisión de la solicitud de recobro” y “establecer mecanismos administrativos idóneos de solución de controversias y glosas entre las entidades recobrantes y el órgano pagador”. En consecuencia, de 14 parámetros, tan solo 6 se calificaron como cumplidos, es decir, se mantuvo, prácticamente, la misma situación evidenciada en el auto de valoración anterior.

 

121.        En cuanto a la expedición de la Resolución 740 de 2024, si bien es valorada como una medida tendiente a rediseñar el procedimiento de recobro, no puede perderse de vista que los cambios introducidos no permiten considerarla como nueva, pues fueron pocos y algunos implican menos garantías para los recobrantes y más tiempo en el desarrollo del trámite. Además, su reciente expedición no permite que se evalúen sus resultados y por ello no es posible, establecer avances en la superación de las fallas que se buscan superar.

 

122.        Por esto y en concordancia con lo analizado se mantendrá el nivel bajo de este eje temático.

 

Órdenes a impartir

 

123.             Conforme a lo expuesto en la parte considerativa de esta decisión se ordenará al Ministerio de Salud y Protección Social:

 

(i)          Informar, dentro del mes siguiente a la notificación de esta providencia, las razones que sirvieron de fundamento para establecer los nuevos términos en que se surtirán las diferentes etapas del procedimiento de recobro contenido en la Resolución 740 de 2024 y si ese proceso contó con la participación de las entidades recobrantes.

 

(ii)        Continuar presentando informes trimestrales^[156] sobre el cumplimiento general de la orden, las medidas implementadas y los resultados obtenidos en procura de a) dar cumplimiento al eje dirigido a “la definición de un procedimiento claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros” y b) mantener como cumplidos los parámetros calificados de ese modo. Además, teniendo en cuenta que el MSPS reporta la misma información que la Adres, se le aclarará que no es suficiente con solicitar información a la Adres y remitirla a la Sala, sino que debe analizarla, desplegar las actuaciones que considere necesarias en atención a sus funciones como rector de la política pública en salud e informar de ello a la Sala Especial.

 

124.            Por su parte se le ordenará la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -Adres

 

(i)          Convocar a las entidades recobrantes y al Ministerio de Salud y Protección Social a mesas de trabajo con el propósito de identificar las causas del elevado número de glosas en el procedimiento de recobro, aclarar los aspectos que generan confusión y acordar soluciones que permitan eliminar los motivos que dan lugar a ello.

 

Para el cumplimiento de esta orden, dentro del mes siguiente a la notificación de esta providencia, deberá presentar a la Sala Especial, el cronograma a partir del cual se desarrollarán las mesas de trabajo, el cual no se podrá extender por más de 6 meses, contados a partir de la notificación del presente auto. Además, cada dos meses deberá informar a la Sala Especial sobre los avances y resultados obtenidos en las mesas de trabajo y al terminar el plazo concedido, deberá presentar un informe final.

 

(ii)        Remitir a la Contraloría General de la República y a la Fiscalía General de la Nación, la información que dé cuenta de las solicitudes de recobros por servicios y tecnologías en salud y se encuentren financiados con la UPC y los PM, para que esas entidades adelanten las investigaciones correspondientes. Reportar en sus informes periódicos sobre la información remitida a estas entidades.

 

(iii)     Continuar presentando informes trimestrales^[157] sobre el cumplimiento general de la orden, las medidas implementadas y los resultados obtenidos en procura de a) dar cumplimiento al eje dirigido a “la definición de un procedimiento claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros” y b) mantener como cumplidos los parámetros calificados de ese modo.

 

125.   Adicionalmente, se instará al MSPS para que la reglamentación unificada que expida en la materia contenga términos que no se contradigan en sus etapas ni en relación con la duración total en que debe surtirse el procedimiento de recobro, de manera que sean de posible cumplimiento y garantizando la agilidad que se requiere para no afectar el flujo de recurso al interior del procedimiento.

 

126.   También se instará al MSPS a que, en las mesas de trabajo con las entidades recobrantes, difunda y socialice la reglamentación del procedimiento de recobro a todos los actores del sistema.

 

Además, el Ministerio de Salud y Protección Social y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -Adres, en forma conjunta deberán:

 

(i) Efectuar, en el término de 2 meses contados a partir de la notificación de esta providencia, los estudios que consideren necesarios para determinar la cantidad mínima de ventanas de radicación que deberán abrirse en cada vigencia con miras a establecer la viabilidad de ampliar, tanto la cantidad de ventanas de radicación en cada vigencia, como la duración de cada una. Los resultados del estudio deberán ser socializados y los comentarios de los actores deberán tenerse en cuenta de manera previa a la emisión del acto administrativo que regule con mayor precisión la cantidad y duración de las ventanas de radicación. De no ser posible, se deberán justificar las razones de ello.

 

(ii) Presentar, en el término de 1 mes contado a partir de la notificación de esta providencia, un cronograma que contenga las medidas que implementarán para garantizar el funcionamiento óptimo de la plataforma en que se radican las solicitudes de recobro durante toda la etapa de radicación, especialmente en los últimos días de esta, para lo cual deberán recoger las observaciones y comentarios que puedan tener las recobrantes, lo cual se verificará directamente con estas. La totalidad de las actividades planteadas en el cronograma se deberán realizar en un máximo de 4 meses.

 

(iii) Atendiendo a lo descrito en los f.j. 49 y 50, se le ordenará al Ministerio de Salud y Protección Social y a la Adres, que informen a la Sala Especial, la forma y tiempos en que se desarrolla la referida verificación inicial o previa a la radicación, al interior del procedimiento de recobro.

 

127.   De igual manera se instará al Ministerio y la Adres para que (i) reporten con mayor precisión los datos mencionados en los f.j. 88 a 91 y programen, ante el cambio del procedimiento, capacitaciones para socializar las modificaciones, de tal forma que antes de la siguiente apertura de ventanas de radicación, se aplique el nuevo procedimiento con mayor precisión y los recobrantes tengan claras la reglas y, (ii) en adelante, la información que remitan sea completa, oportuna y resuelva la totalidad de los interrogantes planteados sin evasivas, de manera que, la Sala pueda efectuar un ejercicio valorativo de todas las medidas invocadas como cumplimiento de la orden en cuestión, y de este modo evitar fallar advirtiendo la falta de datos.

 

128.   Finalmente, se ordenará a la Contraloría General de la República y a la Fiscalía General de la Nación, que informen en sus reportes periódicos, sobre los hallazgos que tengan lugar con ocasión de las investigaciones que se desplieguen a partir de la información remitida por la Adres y que dé cuenta de la radicación de solicitudes de recobros por servicios y tecnologías en salud que se encuentren financiados con la UPC y los PM.

 

En mérito de lo expuesto, la Sala Especial de Seguimiento

 

RESUELVE

 

Primero. Declarar el nivel de cumplimiento bajo del eje temático que busca “garantizar la agilidad, claridad y precisión en el procedimiento de las solicitudes de recobro con etapas temporalmente definidas” en el marco al seguimiento de la orden vigésima séptima de la Sentencia T-760 de 2008 por las razones expuestas en la parte considerativa de esta providencia.

 

Segundo. Ordenar al Ministerio de Salud y Protección Social que en atención a lo estudiado en la parte considerativa:

 

(i) Informe, dentro del siguiente mes a la notificación de esta providencia, las razones que sirvieron de fundamento para establecer los nuevos términos en que se surtirán las diferentes etapas del procedimiento de recobro, contenido en la Resolución 740 de 2024 y, si ese proceso contó con la participación de las entidades recobrantes.

 

(ii) Continúe presentando los informes trimestrales^[158] sobre el cumplimiento general de la orden, las medidas implementadas y los resultados obtenidos en procura de a) dar cumplimiento al eje dirigido a “la definición de un procedimiento claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros” y b) mantener como cumplidos los parámetros calificados de ese modo.

 

Tercero. Instar al MSPS a que la reglamentación unificada que expida en la materia contenga términos que no se contradigan en sus etapas ni en relación con la duración total en que debe surtirse el procedimiento de recobro, de manera que sean de posible cumplimiento y garantizando la agilidad que se requiere para no afectar el flujo de recurso al interior del procedimiento.

 

Cuarto. Instar al MSPS a que, en las mesas de trabajo con las entidades recobrantes, difunda y socialice la reglamentación del procedimiento de recobro a todos los actores del sistema.

 

Quinto. Aclarar al Ministerio de Salud y Protección Social que respecto de los informes trimestrales que presenta no es suficiente con solicitar información a la Adres y remitirla a la Sala, sino que debe analizarla y desplegar las actuaciones que considere necesarias en atención a sus funciones como rector de la política pública en salud e informar de ello a la Sala Especial.

 

Sexto. Ordenar a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -Adres que de conformidad con lo estudiado en la parte considerativa:

 

(i) Convoque a las entidades recobrantes y al Ministerio de Salud y Protección Social a mesas de trabajo con el propósito de identificar las causas del elevado número de glosas en el procedimiento de recobro, aclarar los aspectos que generan confusión y acordar soluciones que permitan eliminar los motivos que dan lugar a ello.

 

Para el cumplimiento de esta orden, dentro del siguiente mes a la notificación de esta providencia, deberá presentar a la Sala Especial, el cronograma a partir del cual se desarrollarán las mesas de trabajo, el cual no se podrá extender por más de 6 meses, contados a partir de la notificación del presente auto. Además, cada dos meses deberá informar a la Sala Especial sobre los avances y resultados obtenidos en las mesas de trabajo y al terminar el plazo concedido, deberá presentar un informe final.

 

(ii) Remita a la Contraloría General de la República y a la Fiscalía General de la Nación, la información que dé cuenta de las solicitudes de recobros por servicios y tecnologías en salud que se encuentren financiados con la UPC y los PM, para que esas entidades adelanten las investigaciones correspondientes. Así mismo, que reporte en sus informes periódicos sobre la información remitida a estas entidades.

 

(iii) Continúe presentando los informes trimestrales^[159] sobre el cumplimiento general de la orden, las medidas implementadas y los resultados obtenidos en procura de a) dar cumplimiento al eje dirigido a “la definición de un procedimiento claro, preciso y ágil en la verificación, control y pago de las solicitudes de recobros” y b) mantener como cumplidos los parámetros calificados de ese modo.

 

Séptimo. Ordenar al Ministerio de Salud y Protección Social y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -Adres que, en forma conjunta:

 

(i)          En el término de 2 meses contados a partir de la notificación de esta providencia, efectúen los estudios que consideren necesarios para determinar la cantidad mínima de ventanas de radicación que deberán abrirse en cada vigencia con miras a establecer la viabilidad de ampliar, tanto la cantidad de ventanas de radicación en cada vigencia, como la duración de cada una. Los resultados del estudio deberán ser socializados y los comentarios de los actores deberán tenerse en cuenta antes de la emisión del acto administrativo que regule con mayor precisión la cantidad y duración de las ventanas de radicación. De no ser posible, deberán justificar las razones de ello.

 

(ii)        En el término de 1 mes contado a partir de la notificación de esta providencia, presenten un cronograma que contenga las medidas que implementarán para garantizar el funcionamiento óptimo de la plataforma en que se radican las solicitudes de recobro durante toda la etapa de radicación, especialmente en los últimos días de esta, para lo cual deberán recoger las observaciones y comentarios que puedan tener las recobrantes, lo cual se verificará directamente con estas. La totalidad de las actividades planteadas en el cronograma se deberán realizar en un máximo de 4 meses.

 

(iii)     Atendiendo a lo descrito en los f.j. 49 y 50 de esta providencia, informen la manera y tiempos en que se desarrolla la referida verificación inicial o previa a la radicación, al interior del procedimiento de recobro.

 

Octavo. Instar al Ministerio de Salud y Protección Social y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -Adres para que:

 

(i)  Reporten con mayor precisión los datos mencionados en los f.j. 88 a 91 y programen, ante el cambio del procedimiento, capacitaciones para socializar las modificaciones, de tal forma que antes de la siguiente apertura de ventanas de radicación, se aplique el nuevo procedimiento con mayor precisión y los recobrantes tengan claras la reglas y,

 

(ii)   En adelante, la información que remitan sea completa, oportuna y resuelva la totalidad de los interrogantes planteados sin evasivas, de manera que, la Sala pueda efectuar un ejercicio valorativo de todas las medidas invocadas como cumplimiento de la orden en cuestión, y de este modo evitar fallar advirtiendo la falta de datos.

 

Noveno. Ordenar a Contraloría General de la República y a la Fiscalía General de la Nación que, en los informes trimestrales, informen sobre los hallazgos que tengan lugar con ocasión de las investigaciones que se desplieguen a partir de la información remitida por la Adres y que dé cuenta de la radicación de solicitudes de recobros por servicios y tecnologías en salud que se encuentren financiados con la UPC y los PM.

 

Décimo. No acceder a la solicitud del Ministerio de Salud y Protección Social de vincular a las entidades recobrantes al cumplimiento de esta orden.

 

Undécimo. Proceda la Secretaría General de esta Corporación a librar las comunicaciones correspondientes, remitiendo copia integral de este proveído.

 

Notifíquese, comuníquese y cúmplase.

 

 

 

JOSE FERNANDO REYES CUARTAS

Magistrado

 

 

 

ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO

Magistrado

 

 

 

VLADIMIR FERNÁNDEZ ANDRADE

Magistrado

Aclaración de voto

 

 

 

ANDREA LILIANA ROMERO LOPEZ

Secretaria General

 

 

 

 

ACLARACIÓN DE VOTO DEL MAGISTRADO

VLADIMIR FERNÁNDEZ ANDRADE

 AL AUTO 1299/24

 

 

 

SEGUIMIENTO SENTENCIA DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN MATERIA DE DERECHO A LA SALUD Y LA VIDA-Parámetros de estructura, proceso y resultado de actualización integral del plan de beneficios en cumplimiento de sentencia T-760/08 (Aclaración de voto)

 

CUMPLIMIENTO DE LAS ORDENES DE LA SENTENCIA T-760/08-Es necesario analizar la orden desde tres aspectos: las medidas, los resultados y los avances (Aclaración de voto)

 

 

 

Referencia: seguimiento a la orden vigésima séptima de la Sentencia T-760 de 2008.

 

Asunto: valoración de cumplimiento del parámetro que busca garantizar la agilidad, claridad y precisión en el procedimiento de las solicitudes de recobro.

 

Magistrado Sustanciador:

JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS

 

 

El Auto 1299 de 2024 de la Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 declaró el nivel de cumplimiento bajo del eje temático que busca garantizar la agilidad, claridad y precisión en el procedimiento de las solicitudes de recobro. La Sala destacó que, aunque se han identificado problemas y se han señalado posibles soluciones, el Ministerio de Salud y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, no han implementado acciones contundentes para corregirlos y, que la Resolución 740 de 2024 que actualiza el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de tecnologías en salud y servicios complementarios no financiadas con recursos de la UPC y dicta otras disposiciones, tampoco introdujo cambios significativos sobre el particular.

 

En tal sentido, el Auto 1299 le ordenó al Ministerio de Salud y a la ADRES informar sobre los nuevos términos del procedimiento de recobro, convocar mesas de trabajo para identificar y solucionar problemas, remitir información a entidades de control, y continuar presentando informes trimestrales en los términos allí indicados. Así mismo, instó a ambas entidades para mejorar la reglamentación del procedimiento de recobro, ampliar las ventanas de radicación, garantizar el funcionamiento óptimo de la plataforma y reportar datos con mayor precisión.  También le ordenó a la Contraloría General de la República y a la Fiscalía General de la Nación, informar sobre las investigaciones relacionadas con las solicitudes de recobros financiadas por la UPC y los PM.

 

Acompañé esta decisión al considerar que el avance en la definición del tratamiento procedimental de las solicitudes de recobro en aras de una óptima implementación, verificación, y control de estas solicitudes y su pago, en los términos de la orden vigésima séptima de la Sentencia T-760 de 2008, no ha sido satisfactorio de conformidad con la evidencia presentada en este Auto, entre otras razones, debido a las dificultades que genera la proliferación normativa en la definición de etapas y procedimientos claros para los recobros.

 

Sin embargo, estimé necesario aclarar mi voto en esta oportunidad para llamar la atención sobre la importancia de que todas las valoraciones de esta Sala Especial, sigan estrictos parámetros de claridad, que permitan asegurar de manera efectiva el seguimiento y, por ende, su cumplimiento eficaz por parte de todas las entidades obligadas al mismo.

 

En el caso de la valoración de la orden vigésima séptima (27), la Sala llegó a la conclusión de que el nivel de cumplimento de esa orden era bajo. Para arribar a esta conclusión, el Auto 1299 de 2024 examinó nueve (09) parámetros de evaluación, (los cuales se retoman en la tabla que se exhibe a continuación), respecto de los que, en su mayoría, se indicó un resultado de “incumplimiento”, sin motivar esa cualificación, es decir, sin obtener tal conclusión a partir de parámetros o elementos que permitan a cualquier persona dilucidar con precisión el nivel de cumplimiento.

 

Es posible que esta forma de valorar los componentes la orden 27 no permita colegir la existencia de un parámetro predefinido para ponderar de manera clara lo que comporta cada uno de estos nueve parámetros. En otras palabras, no es evidente si estos elementos tienen un mismo valor o no^[160], y/o si una posible distinción en este sentido incidiría (o no) en la valoración final del cumplimiento de la orden y de qué manera.

 

En orden de ideas, como premisa fundamental, cualquier medida o componente que valore esta Sala debería atravesar por los estándares previstos en el Auto 411 de 2015, que establece la metodología para el análisis del cumplimiento en el marco del seguimiento a la sentencia T-760 de 2008, a efectos de que tal ejercicio esté alejado de percepciones, criterios o indicadores subjetivos.

 

El siguiente cuadro motiva la presente aclaración:

 

Como se aprecia en el cuadro anterior, aunque se evaluaron los 9 parámetros que sirvieron de insumo para calificar el cumplimiento o el incumplimiento de las autoridades obligadas, el Auto no explicó si existe una ponderación específica respecto de cada uno de manera que, a partir de la sumatoria de todos, se concluya el “cumplimiento bajo”. Además, a ninguno de ellos se le aplicaron los estándares de medición cualitativos (v.gr. “alto, medio o bajo”) según el Auto 411 de 2015.

 

Por el contrario, el Auto que aclaro a partir de evidenciar que, en este caso había más incumplimientos que cumplimientos, concluyó que el cumplimento en general de la orden 27 fue bajo. Si bien una modalidad de valoración como esta podría ser aceptable a partir de una percepción del cumplimiento, aclaré mi voto para resaltar la necesidad de que las valoraciones cuenten con parámetros de juicio estandarizados, específicos, claros y preestablecidos por cada componente de manera que se reduzcan al máximo los márgenes de subjetividad en el seguimiento a la sentencia estructural.

 

En los términos anteriores respetuosamente dejo consignada mi aclaración de voto al auto proferido por la Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008.

 

Fecha ut supra,

 

 

VLADIMIR FERNÁNDEZ ANDRADE

Magistrado