Corte ampara derecho a la salud de niña a quien se le negó servicio de terapias por parte de empresa de medicina prepagada invocando una cláusula contractual contraria a la Constitución
La Corte recordó que las empresas de medicina prepagada no deben incluir cláusulas constitucionalmente problemáticas.
Marcela presentó acción de tutela en representación de su hija Mariana y en contra de la empresa de medicina prepagada Colsanitas y la EPS Sura. Consideró vulnerado el derecho de la niña a la salud por la negativa de las entidades de prestar el servicio de terapias integrales prescrito por el médico de la entidad. Colsanitas lo negó invocando una cláusula contractual de exclusión de tratamientos originados en enfermedades congénitas y la EPS lo hizo alegando que este no había sido prescrito por un médico de su red de prestadores.
La decisión de Colsanitas se basó en una cláusula prevista en el contrato que celebró con la usuaria y en la que se establece la exclusión general del tratamiento a enfermedades congénitas. La Corte reiteró la jurisprudencia que ha entendido estás cláusulas como aquellas que “excluyan todas las enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias, o los estudios para su diagnóstico, sin especificar expresamente cuáles en relación con el usuario”.
La progenitora invocó el amparo, pero en única instancia un juzgado negó las pretensiones al considerar que la disputa era contractual y no podía conocerla. La Sala Novena de Revisión, con ponencia del magistrado José Fernando Reyes Cuartas, revocó la determinación y, en su lugar, amparó los derechos de la niña.
La Sala estudió (i) la naturaleza de los planes adicionales de salud y del servicio que prestan las empresas de medicina prepagada; (ii) la jurisprudencia relacionada con las cláusulas genéricas de exclusión; (iii) el principio de continuidad en salud en el marco de los contratos de medicina prepagada y (iv) la prestación de servicios por parte de las EPS cuando estos son prescritos por un médico no adscrito a su red de prestadores.
En su análisis consideró que la empresa de medicina prepagada vulneró el derecho a la salud de la menor toda vez que (i) desconoció el principio de continuidad en salud al interrumpir un tratamiento con base en razones puramente administrativas o contractuales; (ii) incumplió sus deberes respecto del ejercicio de la actividad económica que desarrolla y (iii) incluyó en el contrato cláusulas contrarías a la Constitución según la jurisprudencia constitucional.
La Corte recordó que tales empresas no deben incluir en los contratos que celebran cláusulas constitucionalmente problemáticas. Asimismo, reiteró que una de las reglas jurisprudenciales existentes en materia de cláusulas genéricas de exclusión, indica que no son oponibles al usuario toda vez que violan la igualdad contractual del afiliado y constituyen una amenaza de sus derechos fundamentales a la salud, la vida digna y la integridad personal. Igualmente, la Corte reiteró que la Superintendencia Nacional de Salud, debe velar por el cumplimiento de las condiciones legales para el desarrollo de esta actividad y, de ser el caso, investigar y sancionar las fallas que puedan presentarse.
Sobre la actuación de la Entidad Promotora de Salud, la Corte encontró que no vulneró el derecho a la salud dado que no se logró probar que la accionante hubiera solicitado a la EPS la prestación del servicio. Igualmente, no se evidenció una actuación negligente por parte de la entidad puesto que ha valorado a la niña en varias oportunidades, autorizando los servicios para su tratamiento.
La Sala revocó la decisión de instancia y, en su lugar, concedió el amparo. Además, frente a Colsanitas (i) le ordenó realizar una nueva valoración de la niña y prestar los servicios que esta requiera para la atención de su patología y (ii) la previno para que se abstenga de incurrir en las conductas vulneradoras de derechos constatadas en la sentencia.
Adicionalmente, la Corte le ordenó a la empresa que realice una revisión de su régimen contractual de cara a los parámetros establecidos en la jurisprudencia constitucional. Específicamente, ordenó que se modifique el modelo de contrato de adhesión y se adopte un plan claro, preciso y acelerado para ajustar todas sus prácticas contractuales y administrativas a las reglas establecidas en la sentencia. Además, vinculó a la Superintendencia Nacional de Salud a esta revisión para que, en ejercicio de sus competencias de vigilancia y control, valore las modificaciones realizadas de acuerdo con los parámetros fijados en la decisión. Por último, dispuso la compulsa de copias a la Superintendencia Nacional de Salud para que investigue la actuación de la empresa en relación con los hechos que dieron origen a la presente acción de tutela.
M.P. José Fernando Reyes Cuartas